Протокол опроса очевидца несчастного случая, должностного лица

Протокол

опроса очевидца несчастного случая, должностного лица.

МБОУ СШ № 6 г. Павлово "____" _________________ 2020 г.

(место составления протокола)

Опрос начат в _____ час. _____ мин.

Опрос окончен в _____ час. _____ мин.

Комиссией в составе:

Председателя комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимися

в организации, осуществляющей образовательную деятельность

______________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководитель организации, осуществляющей образовательную деятельность)/учредитель

/членов/_______________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) членов комиссии организации, осуществляющей образовательную деятельность)

в помещении ____________________________________________________________________произведен опрос

(указать место проведения опроса) очевидца несчастного случая, должностного лица организации, осуществляющей образовательную

деятельность:

1) фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________________________________

2) дата рождения________________________________________________________________________________

3) место рождения* _____________________________________________________________________________

4) место жительства и (или) регистрации*___________________________________________________________

телефон*______________________________________________________________________________________

5) место работы или учебы*______________________________________________________________________

6) должность* __________________________________________________________________________________

7) иные данные о личности опрашиваемого__________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) опрашиваемого)

По существу, несчастного случая,

происшедшего "______"____________________ 201______ г.

с_____________________________________________________________________, могу сообщить следующее:

______________________________________________________________________________________________

(излагаются обстоятельства, при которых произошел несчастный случай, и информация опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при

наличии) опрашиваемого, дата)

Протокол опроса составлен_____________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

Адрес публикации: https://www.prodlenka.org/metodicheskie-razrabotki/427266-protokol-oprosa-ochevidca-neschastnogo-slucha