Базовые принципы реабилитационной работы

Вопросы для обсуждения:

1. Реабилитация: понятие, виды.

2. Этапы реабилитационного процесса.

3. Принципы и основные средства реабилитации.

Реабилитация: понятие, виды.

Реабилитация (лат. «habilis» – способность, «rehabilis» – восстановление способности), как термин, имеет разные толкования:

1) восстановление чести неправильно обвиненного или опороченного лица;

2) восстановление (по суду или в административном порядке) в прежних правах;

3) восстановление здоровья и трудоспособности лиц, физические и психические способности которых ограничены после перенесенных заболеваний, травм.

И.К. Шхвацабая считает, что реабилитация – комплексная многоплановая проблема, имеющая различные аспекты: медицинский, физический, психический, профессиональный и социально-экономический. Это раздел науки, который изучает различные вопросы восстановления здоровья, т.е. речь идет о реабилитологии. Возникновение этой дисциплины является социальным заказом и отвечает требованиям, предъявляемым в настоящее время обществом к медицине и здравоохранению.

По мнению K. Сравиовски, реабилитация – медико-социальный процесс, конечной целью которого является восстановление оптимальной биологической или общественной самостоятельности (при функциональных ограничениях), потерянной в результате врожденных причин и пороков развития. Этот подход согласуется с мнением Комитета экспертов Всемирной организации здравоохранения (далее – ВОЗ), которые считают, что реабилитация включает в себя все меры, направленные на уменьшение инвалидизирующих факторов и условий, приводящих к физическим и другим дефектам, а также на обеспечение возможности для инвалидов достичь социальной интеграции.

Согласно определению экспертов ВОЗ и Международной организации труда, реабилитация – комбинированное использование медицинских, социальных и профессиональных мер с целью обучения или переобучения инвалидов для достижения более высокого уровня функциональных возможностей.

Реабилитацию также рассматривают как процесс, целью которого является предупреждение инвалидности в период лечения заболевания и помощь больному в достижении максимальной физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности, на которую он будет способен в рамках существующего заболевания.

Впервые в медицине термин реабилитация был официально применен к больным туберкулезом, когда в 1946 г. в Вашингтоне проводился конгресс по реабилитации этих больных, сущность которого тогда усматривалась в восстановлении физических и духовных сил больного, а также его профессиональных навыков.

Термин «реабилитация» правомочен в тех случаях, когда точкой приложения комплекса реабилитационных мероприятий являются тяжелобольные и инвалиды, а достигнутый эффект – это возвращение пациента к физической, психической, профессиональной, социальной и экономической независимости. В то время как лечебный процесс направлен на устранение этиологического фактора (этиотропное лечение) и патогенетических проявлений.

Реабилитационный процесс, в контексте лечебных мероприятий, направлен на коррекцию и компенсацию нарушенных функций организма (метаболических, иммунных) и профилактику осложнений.

Исходя из задач реабилитации, в настоящее время различают ее 9 аспектов: медицинский, психологический, физиологический, социальный, педагогический, бытовой, профессиональный, юридический, экономический. 

Опираясь на эти аспекты, можно выделить следующие виды реабилитации:

1. Медицинская реабилитация (далее – МР) или восстановительное лечение представляет собой сложный процесс, в результате которого у больных создается активное отношение к нарушению его здоровья и восстановление положительного отношения к жизни, семье, обществу. Она не заменяет традиционное лечение, а позволяет расширить диапазон лечебных воздействий уже на ранних этапах заболевания с целью предотвращения рецидивов и прогрессирования болезни, социального и трудового приспособления и обеспечения самостоятельного существования человека в обществе. Медицинскую реабилитацию следует рассматривать как неотъемлемую составную часть системы охраны здоровья населения.

МР в широком понимании рассматривается как система мероприятий, направленных на выздоровление, компенсацию и восстановление нарушенных в результате болезни или травмы функций, на профилактику осложнений, хронического течения и рецидивов заболевания, на приспособление больного к самообслуживанию и трудовой деятельности в новых условиях, возникших вследствие болезни. Одновременно решается задача восстановления больного как личности, возвращение его к активной жизни в обществе.

МР начинается с момента острой фазы болезни и продолжается до тех пор, пока не будет достигнуто максимально возможное устранение физических, психических и профессиональных нарушений, вызванных болезнью или травматическим повреждением.

Специфическими особенностями, отличающими собственно реабилитацию от лечения, являются:

1) воздействие на последствия болезни;

2) мобилизация компенсаторных механизмов;

3) нацеленность в будущее;

4) активное участие больного в процессе реабилитации;

5) комплексность и интенсификация восстановительных мероприятий;

6) использование метода тренировок;

7) положительная мотивация на достижение конечного результата – бытовой и социальной адаптации больного или инвалида.

2. Профессиональная (трудовая, производственная) реабилитация своей целью имеет подготовку больного (инвалида) к трудовой деятельности. Она включает обучение и переобучение человека на рабочем месте или в учебном заведении с учетом его возможностей, снабжение техническими средствами для работы, приспособление рабочего места к потребностям инвалида.

Реализация программы профессиональной реабилитации силами только медицинских учреждений и органами здравоохранения невозможны. Здесь требуется участие социальных органов труда, просвещения и др. Возникает необходимость создания специальных центров профессиональной реабилитации, в которых будут решаться вопросы профессиональной диагностики, ориентации, обучения и переобучения, трудоустройства и др.

Особое значение имеет медико-профессиональная реабилитация (далее – МПР). МПР подлежат больные и инвалиды, у которых возникли значительные затруднения в профессиональной деятельности в виде ее утраты или снижения. Первоначально проводятся следующие мероприятия:

1) экспертиза профессиональной подготовки;

2) профессиональный подбор и профориентация;

3) адаптация к выбранной профессии;

4) лечебные мероприятия, направленные на компенсацию сниженных профессионально значимых функций посредством тренировки, механотерапии, трудотерапии.

В рамках профессиональной реабилитации существует два аспекта. С одной стороны, необходимо пробудить у больного готовность к возобновлению трудовой деятельности, развить и закрепить в нем оставшиеся способности и функциональные возможности настолько, чтобы он мог вернуться к трудовой деятельности. Это совместная задача лечащего врача, реабилитолога, психолога,инструктора лечебной физкультуры и трудотерапии.

Другая, не менее сложная, задача профессиональной реабилитации – создание соответствующих предпосылок со стороны общества для возобновления трудовой деятельности реабилитируемого, воспитание общества в плане его моральной готовности включить инвалида в процесс труда, в жизнь коллектива.

Социальная (социально-психологическая, бытовая) реабилитация предусматривает восстановление основных навыков самообслуживания и возвращение в общество.

Социально-бытовая реабилитация инвалидов дополняется использованием средств бытовой реабилитации, представляемых инвалиду средств передвижения (коляски, комнатные ходунки, костыли и др.), спецтранспорта, обустройство жилья, социальные услуги.

Социальный компонент реабилитации – понятие очень широкое; оно включает и отношение человека к своему физическому недостатку, и взаимосвязь человека и коллектива, и роль государства и общественных организаций в определении социального статуса.

Важное место в реабилитации занимает психологический аспект. Болезнь, травма или операция приводят к определенным изменениям психики больного, выраженность которых зависит не только от характера патологического процесса, но и от предшествующих особенностей психологического статуса больного. Изменившиеся физическое состояние и социальное положение больного предъявляют дополнительные требования к его психическим возможностям. Все это обосновывает необходимость дифференцированного проведения психологических вмешательств.

Приведенное деление реабилитации на виды носит условный характер, так как каждый из них взаимосвязан, взаимодополняет друг друга и изолированно существовать не может, например:

- медицинская реабилитация направлена на развитие функциональных возможностей больного;

- социальная – на возвращение к нормальной жизни в обществе;

- профессиональная – на обучение, переквалификацию, подбор подходящей работы, сохранение прежней профессии;

- педагогическая – на образование в процессе реабилитации и вовлечение взрослых и подростков в трудовой процесс;

- психологическая – на профилактику и лечение развивающихся психических нарушений.

Поэтому ключевая цель реабилитации – наиболее полное восстановление утраченных возможностей организма, но если это не достижимо, ставится задача частичного восстановления либо компенсации нарушенной или утраченной функции, в любом случае – замедления прогрессирования заболевания.

Таким образом, реабилитация – это комплекс мероприятий, направленный на профилактику развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности (инвалидности) в период лечения заболевания и помощь лицам (больным или инвалидам) с нарушенными в результате болезней, травм и врожденных дефектов функциями в достижении ими максимально возможной физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности в условиях общества, в котором они живут.

Этапы реабилитационного процесса.

Реабилитация представляет собой непрерывный процесс, интегрированный в лечебный, и в соответствии с рекомендациями ВОЗ подразделяется на этапы:

1. Этап экстренной реабилитации – поддержание или восстановление работоспособности спецконтингента в зоне или очаге чрезвычайной ситуации.

Задачи реабилитации на этом этапе – прогнозирование и анализ возможных патологических состояний в соответствующих ситуациях; разработка комплекса мероприятий, средств и методов своевременного предупреждения таких состояний; создание средств и методов быстрого восстановления нарушенныхпсихосоматических функций; разработка методик дифференцированного применения средств, позволяющих предупредить возникновение патологии и быстро ликвидировать появившиеся нарушения.

2. Стационарный (госпитальный этап) – восстановительная терапия в стационарном лечебном учреждении.

Задача реабилитации этого этапа – выработка наиболее рациональной программы реабилитационных мероприятий с обеспечением ее преемственности на последующих этапах; определение адекватного лечебно-двигательного режима; разработка диетических рекомендаций; изучение психологического состояние пациента и его отношения к своему заболеванию; формирование у пациента и его родственников адекватного представления о болезни или травме; разъяснение пациенту необходимости соблюдать режим двигательной активности на всем протяжении стационарного периода реабилитации; преодоление отрицательных психологических реакций, возникающих у пациента в связи с заболеванием или травмой; предупреждение, раннее выявление и устранение возможных осложнений заболевания или травмы; санация очагов инфекции и лечение сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на эффективность реабилитации.

Целью этого этапа реабилитации является восстановление физического и психологического состояния пациента настолько, чтобы он был подготовлен к проведению последующих этапов реабилитации в санатории или амбулаторно-поликлинических условиях.

Особое значение на данном этапе приобретает психологическая реабилитация – проведение адекватного состоянию больного и строго индивидуального лечения психотропными препаратами и применение методов психотерапии, для того, чтобы повысить стремление больного к выздоровлению, укрепить его уверенность в своих силах и готовность к преодолению факторов риска данного заболевания, а кроме того, вызвать потребность вернуться к трудовой деятельности.

К моменту окончания этого этапа реабилитации желательно добиться восстановления у больного способности к самообслуживанию, нормализации сна и функции пищеварения, нередко нарушенных в связи с более или менее длительной иммобилизацией. Оценкой итогов реабилитационных мероприятий на стационарном этапе является заключение – клиническое выздоровление при острых заболеваниях или достижение фазы ремиссии при хронических.

3. Санаторный этап – реабилитация в соответствующих санаторно-курортных учреждениях с продолжением необходимых мероприятий, начатых на стационарном этапе реабилитации.

Задачи реабилитации санаторного этапа – дальнейшее повышение работоспособности пациента путем осуществления программы физической реабилитации с использованием природных и преформированных физических факторов; проведение психической реабилитации мероприятий, направленных на устранение или уменьшение психопатологических синдромов; подготовка пациентов к профессиональной деятельности; предупреждение прогрессирования заболевания, его обострения и осложнений путем проведения на фоне курортного лечения медикаментозной терапии и осуществления вторичной профилактики.

В задачи психической реабилитации на санаторном этапе входят: нормализация аффективного статуса больного; предупреждение ипохондрического развития личности; устранение проявлений соматогенной астении.

Результатом санаторного этапа реабилитации является физическая и психологическая готовность реабилитируемого приступить к трудовой деятельности.

4. Амбулаторно-поликлинический этап – продолжение или завершение всего комплекса реабилитационных мероприятий в поликлинике или диспансере по месту жительства. Задачи реабилитации данного этапа – диспансерное динамическое наблюдение; проведение вторичной профилактики; рациональное трудоустройство пациентов и поддержание или улучшение их трудоспособности.

Амбулаторный этап медицинской реабилитации тесным образом связан с социальной реабилитацией. Именно на данном этапе проводят экспертизу трудоспособности. При этом возможны следующие варианты: полная реабилитация (восстановление на прежней работе); неполная реабилитация (рациональное трудоустройство с облегченными условиями труда); инвалидизация, требующая постоянного диспансерного наблюдения.

Окончательно социально-трудовой реабилитацией занимаются органы социального обеспечения. Большое значение имеют бюро медико-социальной экспертизы. Они не только устанавливают степень потери трудоспособности, но и обеспечивают профессиональную ориентацию, под их контролем проходит переобучение инвалидов новым профессиям. По этим вопросам бюро является связующим звеном между учреждениями социального обслуживания и органами здравоохранения.

Трудовая реабилитация не должна заканчиваться трудоустройством реабилитируемого. Она должна быть направлена на повышение трудоспособности индивида и поддержание ее на том оптимальном уровне, который позволяет сохранить его психические и физические возможности. Эта проблема может быть решена путем периодически проводимых курсов медицинской реабилитации, направленных на улучшение показателей здоровья и функционального состояния инвалидов.

Медицинская реабилитация объединяет в себе три основных направления воздействия на человека, каждое из которых, как самостоятельно, так и совместно с другими направлениями, обеспечивает восстановление здоровья.

Направления медицинской реабилитации:

1. Медикаментозное – использует эффект одного или нескольких лекарственных веществ в определенном взаимопотенцирующем и взаимодополняющем наборе.

2. Немедикаментозное – объединяет различные виды физического воздействия: рефлексотерапия, физиотерапия, механотерапия, санаторно-курортное лечение и др.

3. Инструментальное – использует инженерно-физиологические комплексы, а также различный инструментарий для подведения к организму средств воздействия, используемых в медикаментозном и немедикаментозном направлениях

Помимо реабилитационно-медицинских и реабилитационно-экспертных учреждений на основе ведущего направления деятельности принято выделять реабилитационно-образовательные, реабилитационно-социальные и реабилитационно-производственные. Однако это разделение очень условно, поскольку деятельность по медико-социальной реабилитации осуществляется в каждом из них. Кроме того, существуют комплексные многопрофильные центры медицинской реабилитации, включающие несколько групп учреждений (смешанного типа). Фактически каждое лечебно-профилактическое и санаторно-курортное учреждение реализует функции медицинской реабилитации больных и инвалидов.

Принципы и основные средства реабилитации.

При проведении реабилитации следует соблюдать ряд важнейших принципов.

1. Раннее начало реабилитации, органически включаемой в процесс лечения, заполняющей и обогащающей его.

2. Индивидуальная программа реабилитации. Реабилитационные мероприятия могут быть эффективными и безопасными, если при их назначении будет учитываться специфика нарушений функций организма при данном заболевании, особенности течения заболевания у данного больного и его реакции на различные виды реабилитационной программы с учетом всех особенностей пациента.

3. Комплексность в построении индивидуальной программы реабилитации с учетом всех особенностей больного. В реализации программы реабилитации должны принимать участие не только медики, но и социологи, психологи, специалисты по лечебной физкультуре педагоги, представители органов социального страхования, юристы. Координацию деятельности всех специалистов, участвующих в реализации программы реабилитации, должен осуществлять врач, лучше всех знающий особенности состояния больного и специфику того или иного заболевания.

4. Коллегиальность в построении индивидуальной программы реабилитации больного, в переводе его от этапа к этапу, в определении времени и степени восстановления трудоспособности, в профессиональной переориентации. На этом принципе основывается работа реабилитационной комиссии, в состав которой должны входить основные специалисты.

5. Непрерывность и длительность реабилитации. Начатые в стационаре реабилитационные мероприятия должны продолжаться в санатории, в поликлинике и дома.

6. Преемственность между этапами реабилитации. Необходима полная информация о состоянии больного в динамике, особенно его реакции на проводимые реабилитационные мероприятия. Эти и другие сведения должны в кратком виде передаваться с этапа на этап.

7. Проведение реабилитации эффективнее в коллективе больных с однотипной патологией с сохранением принципа индивидуального подхода. Человеку со сниженными возможностями вследствие заболевания или травматического повреждения легче контактировать и работать с людьми, испытывающими аналогичные трудности.

8. Восстановление трудоспособности с возвращением к активной общественно-полезной деятельности. Ведущая роль в этом процессе принадлежит врачу, определяющему функциональные возможности его к трудовой деятельности и соответствие их предстоящим профессиональным нагрузкам; психологу, создающему психологическую мотивацию на тот или иной вид трудовой деятельности, и социологу, решающему вопросы трудоустройства и профессиональной переориентации больного с учетом отмеченных выше особенностей.

9. Доступность реабилитации для всех, нуждающихся в ней. Этот принцип может быть реальным в том случае, если организационные формы реабилитации будут простыми и экономичными, связанными со всей системой здравоохранения.

10 .Гибкость реабилитационной службы, приспособляемость ее к меняющейся структуре с учетом социальной значимости того или иного заболевания; её приоритет для целей реабилитации.

Основные средства реабилитации можно классифицировать по группам:

1) базовое медицинское лечение, которое включает медикаментозную терапию и хирургическое лечение.

Лекарственная терапия, применяемая в лечебном процессе, также должна способствовать увеличению реабилитационного потенциала – своевременная и правильная терапия расширяет физические возможности организма и косвенно оптимизирует психологическое состояние пациента (например, лечение последствий инсульта создает условия для повышения двигательной функции).  

Хирургическое методы лечения, как правило, применяются для повышения уровня функциональных возможностей пациента (пример – пластика рубцовых изменений после ожога);

2) физическая культура – общий вид культуры общества, одна из сфер общественной деятельности, направленная на укрепление здоровья и физического развития людей. К физической культуре относятся массовая физкультура, спорт, адаптивная физкультура и лечебная физкультура (далее – ЛФК).

ЛФК – раздел медицины, изучающий теоретические основы и методы использования средств физической культуры для профилактики, лечения и реабилитации пациентов с различными заболеваниями.  От других видов ЛФК отличается не содержанием, а целью и средствами. Для лечения заболевания используют комбинацию форм, методов и средств ЛФК.

К методам ЛФК относят кинезотерапию, гидрокинезотерапию, механотерапию и  трудотерапию, а к средствам – физические упражнения, произвольная экономизация дыхания,  закаливание (водой, воздухом), психопотенцирование;

3) массаж – совокупность приемов механического и рефлекторного воздействия на ткани и органы в виде растирания, давления, вибрации, проводимых непосредственно на поверхности тела человека, как руками, так и специальными аппаратами через воздушную, водную или иную среду с целью достижения лечебного или иного эффекта.

В зависимости от задач различают следующие виды массажа: гигиенический (косметический), лечебный, спортивный, самомассаж. Разновидности лечебного массажа – классический, рефлекторный, соединительнотканный, периостальный, точечный, аппаратный, лечебный самомассаж.

Действие массажа – сложный физиологический процесс, ведущую роль в котором играет центральная нервная система. Механизм действия массажа на организм человека представляет собой сложный биологический процесс, развивающийся в целостном организме;

4) физиотерапия – наука, изучающая действие на организм человека физических факторов внешней среды в их естественном или переформированном виде, и использование этих факторов в лечебных и профилактических целях.

Виды физиотерапевтических процедур включают электротерапию, светолечение, механические напряжения, факторы воздушного пространства, термические факторы, санаторно-курортное лечение (талассотерапия, гелиотерапия, воздушные ванны, бальнеотерапия, пелоидотерапия, псаммотерапия);

5) технические средства реабилитации (далее – ТСР) – изделия, обеспечивающие устранение или компенсацию ограничения жизнедеятельность, вызванную нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма. Существуют ТСР для медицинской, социальной и профессиональной реабилитации;

6) комплекс мероприятий, создающий вокруг реабилитируемого психологически благоприятную микросоциальную среду, которые включают два направления психосоциальной помощи – личностное (социотерапия личности и психокоррекционная работа с личностью и ближайшим окружением) и общественное направление (информационно-образовательная работа с инвалидами и обществом).

Таким образом, реабилитация помогает детям, взрослым или пожилым людям обрести максимально возможную самостоятельность в повседневной жизни, а также получать образование, работать, заниматься досугом и выполнять такие важные функции, как забота о семье. Это достигается путем индивидуальной работы с пациентом и членами его семьи для лечения требующих реабилитации заболеваний и устранения их симптомов, изменения условий проживания для более полного удовлетворения их потребностей при помощи ассистивных технологий, обучения навыкам самообслуживания и адаптации задач, чтобы они могли выполняться более безопасно и без посторонней помощи.

Наиболее полно задачи реабилитации можно решить только в том случае, если будут применены единая централизованная стратегия и тактика реабилитационных мероприятий. Именно поэтому сложившаяся в России система реабилитации ориентирована на доминирующую роль в данной сфере государственных структур.