УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС «Комы: определение коматозных состояний, классификация, степени. Неотложная помощь при коматозных состояниях»

Государственное автономное профессиональное

образовательное учреждение

Республики Башкортостан

«Стерлитамакский медицинский колледж»

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС

ПМ.03 Оказание доврачебной медицинской помощи при неотложных и экстремальных состояниях

МДК.03.01.Основы реаниматологии.

По специальности

34.02.01 Сестринское дело

тема

«Комы: определение коматозных состояний, классификация, степени. Неотложная помощь при коматозных состояниях»

Разработала

преподаватель ГАПОУ РБ СМК

Золотова Т.Л.

Стерлитамак 2022г

Учебно-методический комплекс на тему «Комы: определение коматозных состояний, классификация, степени. Неотложная помощь при коматозных состояниях» ПМ.03 Оказание доврачебной медицинской помощи при неотложных и экстремальных состоянияхМДК.03.01.Основы реаниматологии разработан на основе Федерального государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования (далее – СПО) по ППССЗ базовой подготовки специальности 34.02.01 Сестринское дело.

Организация-разработчик: Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Республики Башкортостан «Стерлитамакский медицинский колледж».

Разработчик:

Золотова Т.Л., преподаватель ПМ.03 Оказание доврачебной медицинской помощи при неотложных и экстремальных состояниях МДК.03.01.Основы реаниматологии.

Пояснительная записка

Развитие общества характеризуется постоянным увеличением требований к квалификации специалистов со средним медицинским образованием, так как от этого зависит удовлетворение потребностей населения в качественной медицинской помощи.

Проблема диагностики и неотложной терапии на догоспитальном этапе всегда является актуальной. Комы, являясь острым патологическим состоянием, требуют неотложной терапии на как можно более ранних этапах. Наиболее частой причиной развития коматозного состояния является инсульт – 57,2%, на втором месте – передозировка наркотиков – 14,5%, далее следуют гипогликемическая кома – 5,7%, черепно–мозговая травма – 3,1%, диабетическая кома и отравления лекарствами – по 2,5%, алкогольная кома – 1,3%; реже диагностируется кома вследствие отравлений различными ядами – 0,6%. Достаточно часто причина комы на догоспитальном этапе оставалась не только невыясненной, но даже незаподозренной – 11,9%.

Учебно- методический комплекс на тему «Комы: определение коматозных состояний, классификация, степени. Неотложная помощь при коматозных состояниях» составлен в соответствии с требованиями образовательного стандарта подготовки средних медицинских работников по специальности «Сестринское дело».

Цель учебного пособия – систематизация теоретических знаний, совершенствование практических навыков оказания неотложной помощи, а также осуществление контроля с помощью тестовых заданий и решения ситуационных задач. В учебно-методический комплекс включены информационный блок, алгоритмы манипуляций, ситуационные задачи, тестовые задания.

СОДЕРЖАНИЕ

1. Паспорт учебно-методического комплекса.

Результатом освоения профессионального модуля является готовность обучающегося к выполнению вида профессиональной деятельности: «Оказание доврачебной медицинской помощи при неотложных и экстремальных состояниях» и составляющих его профессиональных компетенций, а также общие компетенции, формирующиеся в процессе освоения ППССЗ в целом.

Результаты освоения ПМ, МДК, подлежащие проверке

Профессиональные и общие компетенции

В результате контроля и оценки по профессиональному модулю осуществляется комплексная проверка следующих профессиональных и общих компетенций:

С целью овладения указанным видом профессиональной деятельности и соответствующими профессиональными компетенциями обучающийся в ходе освоения профессионального модуля должен:

иметь практический опыт:

- оказания доврачебной помощи при неотложных состояниях;

уметь:

• проводить мероприятия по восстановлению и поддержанию жизнедеятельности организма при неотложных состояниях самостоятельно и в бригаде;

• оказывать помощь при воздействии на организм токсических и ядовитых веществ самостоятельно и в бригаде;

• проводить мероприятия по защите пациентов от негативных воздействий при чрезвычайных ситуациях;

• действовать в составе сортировочной бригады;

знать:

• причины, стадии и клинические проявления терминальных состояний;

• алгоритмы оказания медицинской помощи при неотложных состояниях;

• классификацию и характеристику чрезвычайных ситуаций;

• правила работы лечебно-профилактического учреждения в условиях чрезвычайных ситуаций.

1. Содержание методической разработки.

Тема занятия.

«Комы: определение коматозных состояний, классификация, степени. Неотложная помощь при коматозных состояниях»

Цели занятия.

Дидактические и формируемые ПК -Обеспечить формирование системы знаний у обучающихся по теме «Комы: определение коматозных состояний, классификация, степени. Неотложная помощь при коматозных состояниях». Расширить сферу знаний обучающихся по теме. Подготовить обучающегося к применению знаний в ЛПУ на УП.

ПК 3.1. Оказывать доврачебную помощь при неотложных состояниях и травмах.

Развивающие и формируемые ОК - Развивать творческое мышление, профессиональную речь, познавательную деятельность.

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество.

ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.

ОК 9. Ориентироваться в условиях смены технологий в профессиональной деятельности.

Воспитательные и формируемые ОК - Способствовать нравственному, эстетическому, духовному воспитанию. Формировать профессиональный кругозор и общую культуру. Добиваться осознанности в правильном выборе профессии.

ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности. ОК8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение квалификации.

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

В результате освоения данной темы обучающийсядолжен:

иметь практический опыт (для ПМ\МДК): осуществлять уход за пациентами при коматозных состояниях.

уметь: распознавать симптомы различных коматозных состояний, оказывать помощь при комах.

знать: определение коматозных состояний, классификацию, степени, клинические проявления, дифференциальную диагностику, течение, уход за больными при некоторых коматозных состояниях.

Междисциплинарные связи

• анатомия,

• гигиена,

• инфекционная безопасность,

• основы сестринского дела,

• невропатология,

• здоровый человек и его окружение,

• хирургия,

• терапия.

Обеспечение занятия-

1.Наглядные пособия: таблицы, макеты, фантомы.

2.Раздаточный материал: индивидуальные задания, карточки, тесты, ситуационные задачи.

3.ТСО: мультимедийная установка, презентация.

4.Литература:

1. Сумин С.А., Окунская Т. В. Основы реаниматологии – Москва, 2014

2. Отвагина Т.В. Неотложная медицинская помощь – Москва, 2014

3. Барыкина Н.В., Зарянская В.Г. Сестринское дело в хирургии. - Р/Д: Феникс, 2012.

4. Барыкина Н.В., Чернова О.В. Сестринское дело в хирургии. Практикум.- Р/Д: Феникс, 2013

Интернет- ресурсы:

1.http://www.booksmed.com/

2. http://www.twirpx.com/fil

1. Хронокарта и ход теоретического занятия.

Хронокарта и ход практического занятия.

1. Информационный блок.

Кома(coma; греч. κῶμα— сон, дремота) — полное выключение со­знания с тотальной утратой восприятия окружающей среды и само­го себя и с более или менее выраженными неврологическими и нейровегетативными нарушениями.

Комы любой этиологии проявляются потерей сознания, снижением или исчезновением чувст­вительности, рефлексов, тонуса скелетных мышц и расстройством вегетативных функций организма (ВФО). Наряду с этим наблюдают­ся симптомы, характерные для основного заболевания (очаговая не­врологическая симптоматика, желтуха, азотемия и проч.).

Оценку глубины нарушения сознания в экстренных ситуациях у взрослого человека, не прибегая к специальным методам исследова­ния, можно проводить по шкале Глазго, где каждому ответу соответ­ствует определенный балл, а у новорожденных — по шка­ле Апгар.

Оценка состояния сознания производится путем суммарного под­счета баллов из каждой подгруппы. 15 баллов соответствуют состо­янию ясного сознания, 13-14 — оглушению, 9-12 — сопору, 4-8 — коме, 3 — смерти мозга.

Классификация ком.

1. Заболевания, не сопровождающиеся очаговыми неврологиче­скими знаками.Нормален клеточный состав цереброспинальной жидкости (При проведении спинномозговой пункции в ликворе от­сутствует примесь крови.) Компьютерная томография (КТ) и маг­нитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга в пределах нормы.

К этой группе принадлежат:

• интоксикации (алкоголь, барбитураты, опиаты, противосу- дорожные средства, бензодиазепины, трициклические анти­депрессанты, фенотиазины, этиленгликоль и др.); метаболические расстройства (гипоксия, диабетический аци­доз, уремия, печеночная кома, гипогликемия, надпочечнико­вая недостаточность);

• тяжелые общие инфекции (пневмония, тиф, малярия, сеп­сис);

• сосудистый коллапс (шок) любой этиологии и сердечная декомпенсация в старости;

• эпилепсия;

• гипертензивная энцефалопатия и эклампсия;

• гипертермия и гипотермия.

1. Заболевания, вызывающие раздражения мозговых оболочекс примесью крови или цитозом в цереброспинальной жидкости, обыч­но без очаговых церебральных и стволовых знаков. КТ и МРТ могут быть нормальными или измененными.

К заболеваниям этой группы относят:

• субарахноидальное кровотечение при разрыве аневризмы;

• острый бактериальный менингит;

• некоторые формы вирусного энцефалита.

1. Заболевания, сопровождающиеся очаговыми стволовыми или общемозговыми знакамис наличием или без измене­ний в цереброспинальной жидкости. КТ и МРТ обнаруживают пато­логические изменения.

Эта группа включает:

• мозговые кровоизлияния;

• мозговые инфаркты вследствие тромбоза или эмболии;

• абсцессы мозга и субдуральные эмпиемы;

• эпидуральные и субдуральные гематомы;

• ушиб мозга;

• опухоли мозга.

Принципы диагностики коматозных состояний.

1. Нужно выяснить, с какой скоростью развивалась кома, так как у разных ком — свой темп развития.

2. Осмотреть пациента на наличие признаков травм, которые могут быть получены как до, так и в процессе развития комы.

3. Выяснить возможность экзогенной интоксикации (упот­ребление токсических веществ, ингаляции ядов и т. п.).

4. Важно выяснить, какая клиническая картина пред­шествовала коме (лихорадка, артериальные гипер- или гипотензии, полиурия и полидипсия, изменения аппети­та, рвота, диарея, судороги, повторные потери сознания или другие неврологические симптомы).

5. Наличие у пациента какого-либо хронического забо­левания (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, за­болевания почек, печени, щитовидной железы, эпилеп­сия). При этом существование какого-либо заболевания не означает, что именно оно привело к коме (например, длительное течение сахарного диабета не исключает раз­вития уремии или инсульта).

2. Выясняют, какие лекарственные препараты, психо­тропные и токсические вещества (транквилизаторы, снот­ворные, наркотики, алкоголь) могли быть использованы пациентом.

3. В то же время необходимо учитывать, что не только предположение о возможной передозировке каких- либо средств (например, следы уколов у наркомана), но даже прямое доказательство употребления соответствую­щего вещества (например, алкоголя) не исключают дру­гих причин (например, травмы).

Обязательна немедленная госпитализация в реанимаци­онное отделение, а при ЧМТ или субарахноидальном крово­излиянии — в нейрохирургическое отделение. Во всех слу­чаях неотложная терапия должна быть начата немедленно.

Порядок оказания неотложной помощипр комах с неясной этиоглогией.

Еслипотеря сознания продолжается более нескольких минут, тоследует думать о развитии коматозного состояния.

Порядок оказания неотложной помощи

1. Убедиться в наличии дыхания, пульса на сонных артериях; если они отсутствуют, то начать реанимационные мероприятия как при остановке сердца.

2. При наличии судорог, предупредить травматизацию головы; купировать судорожный синдром.

3. В случае травмы, если есть наружное кровотечение, остано­вить его.

4. Поискать в карманах или бумажнике медицинскую карточку (эпилептика, диабетика и т. п.) или лекарственные препараты, спо­собные вызвать потерю сознания.

5. Защитить больного от перегревания.

6. Если причина комы остается все еще неясной, следует про­вести неспецифическое симптоматическое лечение, лабораторную и инструментальную экспресс-диагностику.

Примечание.Перечисленные мероприятия адаптируются к конкретной ситуации.

Неспецифическое симптоматическое лечение

1. Ввести внутривенно 40—60 мл 40% раствора глюкозы*. Если причина коматозного состояния — гипогликемическая кома, боль­ной придет в сознание. Во всех остальных случаях глюкоза* будет ус­ваиваться как энергетический продукт.

Примечание.Если у больного в последующем обнаружится даже кетоацидотическая кома, то введенная в данном количестве глюкозы не причинит вреда.

1. При подозрении на наркоманическую кому ввести налаксон 0,4 мг.

2. Нормализовать внутричерепное давление при признаках его повышения.

3. Купирвать судорожные припадки (диазепам) при их наличии.

4. Начать борьбу с инфекцией при признаках бактериального ме­нингита или гнойного отита.

5. Восстановить КОС и электролитный баланс.

6. Ввести витамин В, (тиамин оказывает кардиотрофическое и нейропротективное действие).

7. При наличии признаков острого отравления подобрать специ­фическое противоядие, начать антидотную терапию.

Примечание.Перечисленные мероприятия адаптируются к конкретной ситуации.

1. Перед транспортировкой пострадавшего в больницу необходи­мо исключить у него наличие переломов, особенно черепа и позво­ночника, и производить эвакуацию крайне осторожно.

Кома при тяжелой черепно-мозговой травме.

До сих пор, несмотря на достижения современной ин­тенсивной терапии, от мозговой комы погибают более 40 %пострадавших, а из оставшихся в живых многие остают­ся глубокими инвалидами.

Тяжесть повреждения головного мозга зависит от осо­бенности самого повреждения (удар, огнестрельное ране­ние, падение с высоты, резкое торможение при езде на автомобиле). Тяжесть повреждения определяется также возникновением общих реакций орга­низма на травму (шока, дыхательной недостаточности, присоединения инфекции и т.д.).

Если мозг повреждается в области его ствола, где на­ходятся центры дыхания и кровообращения, то пострадавший обычно погибает на месте катастрофы. При по­вреждении даже очень больших участков мозга в других отделах можно добиться выздоровления, если предупре­дить вредные действия вторичных факторов.

Ткань мозга реагирует на травму нарушением кровообращения, оте­ком. Это ведет к неравномерному увеличению его частей и так называемому вклинению. При возникнове­нии дыхательной недостаточности ухудшается кровооб­ращение и вредные реакции многократно усиливаются, что ведет к необратимым изменениям мозга и его гибели.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

1. Черепно-мозговая травма может вызвать сотрясение мозга, ушиб и кровоизлияния в полость черепа и непо­средственно в ткань мозга.Именно эти повреждения вме­сте с отеком мозга определяют клинику (большую или меньшую степень утраты сознания, параличи, очаговую симптоматику и т.д.).

2. При тяжелой черепно-мозговой травме всегда страда­ют функции жизненно важных органов: дыхание, крово­обращение, система гемостаза, защитные механизмы; быстро нарастают трофические нарушения.

Нарушения функции дыхания при ЧМТ возникают вследствие отека мозга и дислокации мозгового ствола, обструкции верхних дыхательных путей из-за угнетения защитных рефлексов на фоне нарушения сознания. К за­щитным рефлексам системы дыхания относятся глоточ­ный, ларингеальный и кашлевой, при угнетении которых высока вероятность аспирации (слюна, кровь, желудоч­но-дуоденальное содержимое) с последующим развитием аспирационной пневмонии и/или острого респираторного дистресс-синдрома.

1. У пациентов с ЧМТ возникает вентиляционная недо­статочность дыхания вследствие гиповентиляции или па­тологических ритмов дыхания (брадипное, тахипное, Куссмауля, Чейна — Стокса, Биотта), гипоксии и гипер- или гипокапнии. Гипоксия ведет к нарушению церебральной гемодинамики и повышению внутричерепного давления.

2. Потеря сознания в этом случае мо­жет длиться от нескольких минут до 24 часов, а иногда и более.

3. При осмотре пациентов в этом случае отмечается бледность кожных покровов (особенно лица), рвота, не­произвольное мочеиспускание и дефекация, брадикардия.

4. При некоторых вариантах поражения (эпидуральная трав­матическая и субдуральная гематома) наблюдается так на­зываемый светлый промежуток, когда у пациента восста­навливается сознание. Затем его состояние резко ухудша­ется, отмечается анизокория, нарастающий гемипарез, могут развиться судороги.

5. К сожалению, примерно в по­ловине случаев картина травматических поражений го­ловного мозга может быть стерта сопутствующей алко­гольной интоксикацией. В этом случае заподозрить трав­матическую кому можно на основании сопутствующих по­ражений: раневых поверхностей, гематом, могут наблю­даться кровоподтеки в орбитальной области — «симптом очков», кровотечения и ликвороистечения из ушей, носа, рта.

Наиболее тяжелыми являются открытые черепно-моз­говые повреждения.

В диагностике помогает осмотр глазного дна (застой­ный диск зрительного нерва, рентгенография черепа в двух проекциях, электроэнцефалография и эхоэнцефалография).

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ И ЛЕЧЕНИЕ

Главная задача на месте происшествия — улучшить дыхание и кровообращение, чтобы предупредить вторич­ные поражения мозга.

Для этого необходимо:

• освободить дыхательные пути от инородных тел;

• обеспечить их свободную проходимость на протяже­нии всей транспортировки в стационар:

• положение пострадавшего на боку,

• выведение нижней челюсти,

• освобождение верхних дыхательных путей от слизи, крови, рвотных масс,

• установ­ка воздуховода.

• Следует удалить съемные зубные протезы и т.д.

• при нарушениях вентиляции проводят ИВЛ с помо­щью ручных или автоматических аппаратов, лучше с до­бавлением кислорода;

• при развившемся шоке вводят плазмозамещающие растворы, но при этом следят, чтобы не было чрезмерного повышения давления, так как мозг при ЧМТ очень чув­ствителен к высокому АД, которое может усилить отек.

В стационаре

• продолжают обеспечение достаточного газо­обмена и поддержание необходимого кровообращения, па­циенту проводят интубацию трахеи на фоне введения ат­ропина и миорелаксантов.

• ИВЛ, позволяющая нормализовать газообмен, КОС крови. При тяжелой ЧМТ возникает необходимость прове­дения пролонгированной ИВЛ, которая является надежным способом профилактики и лечения отека мозга.

Показания к переводу на ИВЛ: апное или гипопное, тахипное свыше 35 в мин, наличие патологических рит­мов дыхания, кома менее 8 баллов (по шкале Глазго), стой­кая внутричерепная гипертензия.

• Первичную трахеостомию без предварительной инту­бации проводят при обширных повреждениях лица, носа, челюстей, языка, обтурации просвета глотки, гортани крупными инородными телами.

• Если необходимо, проводят трепанацию черепа для уда­ления внутричерепных гематом. После операции и у тех пациентов, которые в ней не нуждались, продолжают ин­тенсивную терапию, специальными задачами которой яв­ляются предупреждение внутричерепной гипертензии и улучшение мозгового кровообращения, нормализация снабжения головного мозга кислородом и энергией.

• Все пациенты, находящиеся в коме, требуют самого тщательного ухода, так как у них очень быстро развива­ются пролежни, контрактуры, присоединяются инфекци­онные осложнения.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Чаще всего развивается:

• при передозировке лекарств, применяемых для лечения диабета, в первую очередь ин­сулина.

• при опухоли поджелудочной железы,

• голодании

• приеме алкоголя,

• острой инфек­ции,

• физическом или психическом перенапряжении,

• пе­ченочной недостаточности и т. д.

Клиника и диагностика.

Недостаток глюкозы, посту­пающей в мозг, приводит к тому, что нервные клетки быстро истощают свои минимальные запасы. Их актив­ность резко снижается, и быстро наступают необратимые изменения.

Поэтому гипогликемическая кома более опас­на, чем кома гипергликемическая.

Если снижение уровня глюкозы в крови развивается постепенно, то

• в начале у пациента возникает чувство го­лода, страха, беспокойства, затем возбуждения.

• Пациент может стать агрессивным.

• Могут быть галлюцинации.

• Ха­рактерны внешние проявления: бледные, покрытые обиль­ным холодным потом кожные покровы, мелкие частые сокращения мышц (фибрилляции); иногда повышается АД.

• Затем наступает потеря сознания, часто сопровожда­емая судорогами; зрачки узкие, поверхностное дыхание, гипотония и брадикардия.

Диагноз подтверждается срочным анализом мочи и кро­ви на глюкозу. При гипогликемии в моче глюкозы нет, поэтому индикаторная полоска не окрашивается.

Неотложная помощь.

• При подтвержденном диагнозе нужно максимально быстро ввести в вену 40—60 мл 40 % р-ра глюкозы и 100—200 мг тиамина, п/к вводят 0,5 мл 0,1 % р-ра адреналина.

• Затем налаживают внутривенное капельное введение 10 % р-ра глюкозы с добавлением глюкокортикоидных гормонов (4—8 мг дексамезатона) под контролем уровня глюкозы в крови. Начинают мероприятия по борьбе с оте­ком головного мозга (в/в введение 10 мл 25 % р-ра маг­ния сульфата).

• После выхода из коматозного состояния необходимо при­нять внутрь углеводы (выпить сладкий чай с булочкой).

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

Гипергликемическая кетоацидотическая кома являет­ся крайней степенью расстройства обмена углеводов и ли­пидов при тяжелом диабете.

Развивается потеря сознания на фоне гипергликемии, кетоацидоза (избыточное накопление кетоновых тел) и гиперосмолярности плазмы крови. Последняя приводит к клеточной и общей дегидратации с потерей ионов калия, натрия, фосфора, магния, кальция и бикарбонатов. Эти нарушения и вызывают развитие комы.

Клиника.

• Обычно она начинается постепенно, с обще­го недомогания, слабости, подавленности, головной боли, потери аппетита, диспесических расстройств, учащения дыхания.

• Затем появляются боли в подложечной области и конечностях, углубленное и удлиненное дыхание типа Куссмауля с запахом ацетона, сонливость и апатия, кото­рые прогрессируют до полной потери сознания.

• При осмотре кожа сухая, холодная, лицо гиперемиро ванное, осунувшееся. Язык сухой, обложенный. Глазные яблоки мягкие. Пульс учащенный, слабый, АД пониже­но, мышцы расслаблены, сухожильные рефлексы пони­жены или отсутствуют. При аускультации может быть шум трения плевры.

• Лабораторные исследования выявляют резкую гипер­гликемию, гиперкетонемию, ацидоз, гиперазотемию, лей­коцитоз, эритроцитоз, повышение показателя гематокрита.

• В моче отмечается высокая глюкозурия, резкополо­жительная реакция на ацетон.

Неотложная помощь.

Поскольку на первый план вы­ступают симптомы дегидратации организма, в первую оче­редь необходимо вводить в/в солевые растворы. Инфузия за первый час, соответственно, 1 и 1,5 л 0,9 % р-ра на­трия хлорида.

При гиперосмолярной коме и длительном течении кетоацидотической комы показана гепаринотерапия — до 10 тыс. ЕД в/в.

Голодная (алиментарно-дистрофическая) кома:

• согревание пациента;

• инфузия 0,9 % р-ра натрия хлорида (с добавлением 40 % р-ра глюкозы из расчета 60 мл на 500 мл р-ра) с на­чальной скоростью 200 мл за 10 мин под контролем частоты дыхания, ЧСС, АД и аускультативной картины в легких;

• дробное введение витаминов: тиамина (100 мг), пиридоксина (100 мг), цианокобаламина (до 200 мг), аскор­биновой кислоты (500 мг);

• гидрокортизон 125 мг.

Алкогольная кома.

• Для подавления бронхореи и в ка­честве премедикации перед интубацией трахеи показано болюсное введение 0,5—1,0 мл 0,1 % р-ра атропина.

• В течение 4 часов после приема алкоголя показано про­мывание желудка через зонд (после интубации трахеи) до чистых промывных вод 10—12 л воды комнатной темпе­ратуры с последующим введением энтеросорбента.

• Необ­ходимо согреть пациента. В/в вводят 0,9 % р-р натрия хлорида с начальной скоростью 200 мл за 10 мин под контролем ЧДД, ЧСС, АД и аускультативной картины лег­ких.

• В дальнейшем возможен переход на р-р Рингера, болюсное или капельное введение до 120 мл 40 % глю­козы, дробное введение витаминов: тиамина (100 мг), пиридоксина (100 мг), цианокобаломина (до 200 мг), аскорбиновой кислоты (500 мг).

Опиатная кома.

Налоксон 0,4—0,8 мг в/в с возможным дополнительным введением че­рез 20—30 минут при повторном ухудшении состояния.

При необходимости интубации трахеи обязательна премедикация 0,5—1,0 мл 0,1% атропина.

Цереброваскулярная кома (при инсульте).

Посколь­ку на догоспитальном этапе дифференциальная диагнос­тика ишемического и геморрагического инсультов абсо­лютно невозможна, проводится только недифференциро­ванное лечение:

• коррекция гемодинамических нарушений;

• инсульт служит основным показанием для примене­ния глицина, семакса, мексидола, пирацетама;

• для улучшения перфузии мозга — болюсное введе­ние 7 мл 2,4 % р-ра эуфиллина (при АД, превышающем 120 мм рт. ст.);

• при тяжелом течении для уменьшения капилляр­ной проницаемости, улучшения микроциркуляции и ге­мостаза показано болюсное введение 250 мг этамзилата, для подавления протеолитической активности — инфузия гордокса, в дозе 300 тыс.

Эклампсическая кома.

• Болюсное в течение 15 минут введение 15 мл 25 % р-ра магния сульфата;

• при сохране­нии судорожного синдрома — диазепам болюсно по 5 мг до купирования судорог; инфузия р-ра Рингера со скорос­тью 125—150 мл/час, реополиглюкина — 100 мл/час.

5. Алгоритмы манипуляций.

Оценку глубины нарушения сознания

Оценку глубины нарушения сознания в экстренных ситуациях у взрослого человека, не прибегая к специальным методам исследова­ния, можно проводить по шкале Глазго, где каждому ответу соответ­ствует определенный балл, а у новорожденных — по шка­ле Апгар.

Оценка состояния сознания производится путем суммарного под­счета баллов из каждой подгруппы. 15 баллов соответствуют состо­янию ясного сознания, 13-14 — оглушению, 9-12 — сопору, 4-8 — коме, 3 — смерти мозга.

Оценка общего состояния больного

В клинической практике различают пять степеней тяжести обще­го состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяже­лое, крайне тяжелое и терминальное.

Удовлетворительное состояние — сознание ясное. Жизненно важные функции не нарушены.

Состояние средней тяжести — сознание ясное или имеется уме­ренное оглушение. Жизненно важные функции нарушены незначи­тельно.

Тяжелое состояние — сознание нарушено до глубокого оглуше­ния или сопора. Имеются выраженные нарушения дыхательной либо сердечно-сосудистой систем.

Крайне тяжелое состояние — умеренная или глубокая кома, гру­бо выраженные симптомы поражения дыхательной и/или сердечно­сосудистой систем.

Терминальное состояние — запредельная кома с грубыми призна­ками поражения ствола и нарушениями витальных функций.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ПОТЕРЕ СОЗНАНИЯ

Сестринские вмешательства для больного с потерей сознания предусматривают следующие мероприятия.

1. Создание и последующий (с интервалом в 2 ч) контроль фи­зиологического положения в постели (устойчивое боковое положе­ние).

2. Постоянное интенсивное наблюдение за состоянием артери­ального пульса, дыхания, уровнем артериального давления, другими показателями.

3. Почасовая оценка общего состояния, периодическая проверка наличия сознания или степени его восстановления.

4. Сестринский контроль параметров продолженной аппаратной ИВЛ (подается кислородно-воздушная смесь).

5. Проведение инфузионной терапии по назначениям врача по листу интенсивной терапии.

6. Парентеральное или зондовое питание (при наличии интубационной трубки в трахее).

7. Выполнение манипуляций гигиенического ухода за больным.

8. Профилактика пролежней.

9. Контроль своевременного выполнения дополнительных ис­следований, назначенных врачом.

10. Контроль водного баланса: определение диуреза (почасового, суточного), учет введенной и выделенной за сутки жидкости, подсчет водного баланса.

11. Ведение листа интенсивного наблюдения.

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, НАХОДЯЩИХСЯ В КОМАТОЗНОМ СОСТОЯНИИ

6.Контроль знаний.

Решение задач.

1.

Преподаватель школы С., 25 лет. Со слов сотрудников страдает инсулинозависимым сахарным диабетом. Несколько минут назад она пожаловалась на чувство голода, дрожь, потливость, затем потеряла сознание. Объективно: сознание отсутствует, кожа бледная, влажная. Гипертонус мышц. Зрачки расширены, реагируют на свет. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца звучные, ритм правильный. Пульс 100 уд./мин. АД 130/80 мм рт.ст.

1. Определить неотложное состояние пациента.

2. Составить алгоритм действий медицинской сестры.

Эталон ответа.

1. Неотложное состояние пациента:

Пациент находится в состоянии гипогликемической комы, страдает сахарным диабетом.

2. Алгоритм действий медицинской сестры

1. Проведение глюкотеста при наличии. 2. Глюкоза 40% - 40,0 мл в/в струйно. 3. С помощью окружающих вызвать бригаду скорой помощи. 4. До приезда бригады скорой помощи проводить контроль гемодинамических показателей.

5. Если пациентка пришла в сознание дать сладкий чай, сахар. 6. При прибытии бригады скорой помощи оказать помощь в госпитализации (на носилках в дежурное эндокринологическое отделение).

2

Вас вызвала соседка к мужу, который потерял сознание. АД 100/60 мм рт.ст., пульс 120 ударов в мин. Кожа бледная, с серым оттенком, запах ацетона изо рта.

1. Оцените состояние больного, укажите ведущие симптомы.

2. Окажите первую медицинскую помощь.

Эталон ответа.

1. Гипергликемическая (диабетическая) кома. Ведущие симптомы:АД 100/60 мм рт.ст., пульс 120 ударов в мин. Кожа бледная, с серым оттенком, запах ацетона изо рта.

2.

1 Проведение глюкотеста при наличии. 2 Глюкоза 40% - 40,0 мл в/в струйно. 3 С помощью окружающих вызвать бригаду скорой помощи. 4 До приезда бригады скорой помощи проводить контроль гемодинамических показателей.

5 Если пациентка пришла в сознание дать сладкий чай, сахар. 6 При прибытии бригады скорой помощи оказать помощь в госпитализации (на носилках в дежурное эндокринологическое отделение).

3. Вы – медсестра. Вас позвала соседка. В квартире обнаружен мужчина 50 лет. Объективно: сознание отсутствует, кожные покровы бледные, холодные на ощупь. Дыхание редкое, поверхностное. Пульс частый, малый. АД снижено. Зрачки расширены.

1. Оцените состояние больного, укажите ведущие симптомы.

2. Окажите первую медицинскую помощь.

1. Обморок. Ведущие симптомы: сознание отсутствует, кожные покровы бледные, холодные на ощупь. Дыхание редкое, поверхностное. Пульс частый, малый. АД снижено, зрачки расширены. Причины развития состояния: стрессовые ситуации, переутомления, травма.

2. • Вызвать врача.

   • Придать горизонтальное положение с приподнятым ножным концом

   • Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха.

   • Обрызгать лицо холодной водой, дать понюхать нашатырный спирт, растереть виски.

   • Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД, снять ЭКГ.

   • Проветрить помещение, доступ свежего воздуха, дать увлажненный кислород, ввести кофеин, мезатон.

Решение тестовых заданий.

1. Обморок характеризуется:

а)кратковременной потерей сознания;

б)полным выключением сознания с тотальной утратой воспри­ятия;

в)снижением зрачковых реакций;

г)выпадением корнеального рефлекса.

2. Кома — это состояние:

а)пароксизмального выключения сознания;

б)отсутствия сознания и реакции на болевые раздражители;

в)выраженных нейровегетативных нарушений;

г)универсальной реакции мозга на повреждение.

3. Потеря сознания при коллапсе:

а)признак критического уменьшения кровоснабжения головно­го мозга;

б)обязательная и продолжительная;

в)сопровождается выраженными неврологическими наруше­ниями;

г)сочетается с расстройством дыхания.

4. Умеренная сонливость, частичная дезориентация и замедленная реакция — признаки:

а)глубокой комы;

б)сопора;

в)умеренного оглушения;

г)терминальной комы.

5. Агональное состояние характеризует:

а)терминальную кому;

б)умеренную кому;

в)сопор;

г)глубокое оглушение.

6. Спонтанное открывание глаз оценивается по шкале Глазго:

а)в 1 балл;

б)в 2 балла;

в)в 3 балла;

г)в 4 балла.

7. Разгибательная реакция на болевой стимул оценивается по шкале Глазго:

а)в 2 балла;

б)в 3 балла;

в)в 4 балла;

г)в 6 баллов.

8. Спутанная речь при оценке уровня нарушения сознания по шкале Глазго получает:

а)2 балла;

б)3 балла;

в)4 балла;

г)5 баллов.

9. 12 баллов по шкале Глазго соответствуют:

а)коме;

б)сопору;

в)оглушению;

г)состоянию ясного сознания.

10. Сопор и выраженные нарушения жизненно важных функций у пациента соответствуют состоянию:

а)средней тяжести;

б)тяжелому;

в)крайне тяжелому;

г)терминальному.

11. Внезапная и кратковременная потеря сознания предполагает ее длительность:

а)несколько секунд;

б)до нескольких минут;

в)только сутки;

г)несколько суток.

12. При обнаружении больного, потерявшего сознание, нужно опре­делить:

а)степень нарушения сознания;

б)общее состояние больного;

в)параметры гемодинамики;

г)все ответы верны.

13. Симптомы второго периода обморока:

а)головокружение;

б)звон в ушах;

в)поверхностное дыхание;

г)восстановление сознания.

14. Для обморока характерно:

а)быстрое восстановление сознания в горизонтальном положе­нии тела;

б)утрата сознания на фоне пониженного АД;

в)повышение АД;

г)выраженная головная боль.

15. Для исключения ЧМТ при диагностике внезапной и продолжи­тельной потери сознания проводится:

а)пункция желудочков мозга;

б)биохимическое исследование крови;

в)рентгенография черепа в двух проекциях;

г)ощупывание головы пострадавшего.

16. Наличие множественных следов подкожных инъекций у пациен­та в коме предполагает:

б)сахарный диабет;

в)алкогольную интоксикацию;

г)отравление наркотиком.

18. При потере сознания для подъема АД применяют раствор:

а)фенилэфрина;

б)аминофиллина;в)диазепама;

г)глюкозы (40%).

19. Первая помощь больному при затяжном обмороке:

а)обложить теплыми грелками;

б)растереть тело;

в)внутримышечно ввести 1 % раствор фенилэфрина;

г)все ответы верны.

20. Неотложная помощь пациенту при обмороке включает:

а)введение назогастрального зонда;

б)вдыхание паров нашатырного спирта;

в)внутривенное введение раствора сульфата магния;

г)придание вертикального положения тела.

21. Если потеря сознания продолжается дольше нескольких минут, следует думать о развитии:

а)ОИМ;

б)эпилептического припадка;

в)коматозного состояния;

г)ОНМК.

22. Больному с неуточненной комой на догоспитальном этапе вво­дится:

а)налоксон;

б)дифенгидрамин;

в)диазепам;

г)кальция глюконат.

23. Первоочередное внимание при обнаружении пострадавшего без сознания обращают на:

а)поиск документов, удостоверяющих его личность;

б)поиск возможных медицинских документов;

в)общий осмотр;

г)наличие у него дыхания и центрального пульса.

24. Для предупреждения высыхания роговицы больному в коме мед­сестра должна:

а)провести инфузионную терапию по назначению врача;

б)наложить бинокулярную повязку;

в)периодически закапывать в глаза изотонический раствор натрия хлорида;

г)смазать веки солкосерилом.

25. У больного с отсутствием сознания медсестра оценивает общее состояние:

а)по специальному указанию врача;

б)самостоятельно каждый час;

в)два раза в смену;

г)в соответствии с тяжестью состояния пациента.

Эталоны ответов.

1-а, 2-г, 3-а, 4-в, 5- а, 6-г, 7-б, 8-в, 9-б, 10-б, 11-а,б, 12-г, 13-в, 14-а,б, 15-в, 16-б, 17-г, 18-а, 19-г, 20- б, 21-в,г, 22- а,в, 23-г, 24-в, 25-б.

Адрес публикации: https://www.prodlenka.org/metodicheskie-razrabotki/486509-uchebno-metodicheskij-kompleks-komy-opredelen