Физиологические измерения детей с ДЦП

Федорян Лидия Алексеевна,

инструктор физической культуры

ГБС(К)ОУ школы – интерната №1

VI вида г. Ейска

«ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕРЕНИЯ ДЕТЕЙ С ДЦП»

ДЦП-заболевание мозга, развивающееся в период его внутриутробного созревания, в период родов или в период новорожденностии проявляющееся различными формами двигательных, психических и речевых нарушений. Наиболее характерными двигательными нарушениями являются контрактуры в суставах, деформации конечностей, расстройства акта стояния, ходьбы, координации движений, наличие гиперкинезов и др.

По тяжести двигательных нарушений больные ДЦП могут быть условно разделены на три группы:

I.С легкой степенью поражения-сохранена способность к самостоятельному передвижению.

II.Со средней степенью поражения - передвижение с помощью ортизделий, костылей, тростей.

III.С тяжелой степенью поражения-полностью нарушена способность удержания тела в вертикальном положении.

У больных с легкой и средней степенью поражения процесс удержания вертикальной позы, а также ходьба имеет ряд отличительных признаков. При стоянии туловища наклонено вперед ,н/к приведены, согнуты в таз/с, кол\с, стопы находятся в положении подошв сгибания или тыльного разгибания. Имеет место деформация стоп (чаще варусная, реже вальгерная). При ходьбе отмечается значительное колебание туловища, в то же время объем движений в суставах н/к ограничен, наблюдается приведение, внутренняя (реже наружная)ротация ноги.

Физиологические методики позволяют исследовать функциональное состояние нервной системы и выявить некоторые механизмы нарушений. Так, изучение взаимодействия сухожильных рефлексов в микроинтервалах времени свидетельствует о том, что у больных ДЦП в результате утраты определенного комплекса супраспинальных влияний нарушены процессы внутрицентрального торможения, особенно те, которые контролируют величину афферентного потока в спинной мозг. Вследствии этого как бы создается избыточная афферентация, возбуждающая мотонейроны спинного мозга. Эта точка зрения позволяет понять такие клинические ормоменты, как уменьшение спастичности в покое, после блокады или пересечения афферентных нервов и наоборот, значительное возрастание рефлекторного тонуса при стоянии, движениях, а также при воздействии различных экстроцептивных раздражений. Поэтому первым физиологическим принципом реабилитации больных ДЦП следует считать уменьшение избыточности аффектации от мышечных и др. рецепторов, что приводит к понижению спастичности мышц. Решают эту задачу методом формакофаротерапии, а также частичной или полной иммобилизацией суставов конечностей, а также хирургические вмешательства, связанные с уменьшением длины мышц путем превращения двух-суставных мышц в односуставные (ослабление рефлекса на расстяжение) или с перерывом афферентных путей.

При помощи комплексной количественной методики регистрация биохимических и электрофизиологических параметров установлено, что несмотря на значительное различие клинических проявлений заболевания, стереотип ходьбы больных ДЦП характеризуется известным однообразием. При умеренном поражении у всех больных сохраняются основные элементы биомеханической иннервационной структуры ходьбы, свойственной здоровым людям. Наряду с этим выявлены существенные отличия локомоторного акта больных, которые проявляются в резком количественном, а иногда и качественном изменении показателей ходьбы: временных, кинематических, динамических и энергетических.

Изменение временной характеристики ходьбы выражается в движении, длительности цикла, нарушении правильных соотношений между опорным и переносным периодами шага (последний укорачивается почти на одну треть),в перефазировке опорного периода (уменьшение опоры на всю стопу и увеличение времени переката через передний отдел стопы).

Изменения кинематические

Характеристика ходьбы заключается в появлении исходного угла сгибания в основных суставах ноги даже при отсутствии деформаций, уменьшении амплитуды движений в г/с, к/суставах и таз/с наряду с увеличением амплитуды вращательных движений таза и позвоночника во всех плоскостях, особенно в горизонтальной. Это обусловлено прежде всего спастическими контрактурами. Увеличение колебательных движений туловища, наоборот, имеет компенсаторный характер, так как облегчает перенос всего тела или ноги в условиях резкого нарушения подвижности в суставах н/конечностей .

Изменение динамической характеристики(опорной реакции)

сводится к ослаблению толчковой и опорной функции ноги.

Слабое отталкивание ногой от опоры, связанно с ограничением

динамических возможностей икроножной мышцы, имеющей фиксированную спаст. контрактуру. Работа отдельных мышц руки усиливается по сравнению с нормой и перераспределяется

в течении шага. Активность многих мышц концентрируется в первые две-три опорного периода, что обеспечивает опорность н\к, несмотря на ее сгибательную позицию. Но заметно ослабляется активность мышц, участвующих в процессе отталкивания от опоры (икроножные мышцы, сгибатели пальцев).Резкое удлинение периодов деятельности мышц и сокращение периодов их покоя является причиной быстрой утомляемости больных при ходьбе.

Специальные исследования показывают, что изменение

биомеханической структуры ходьбы преимущественно связано с действием ряда патологических факторов (изменение позы вследствие развития патологических установок в суставах ноги, спастичность мышц).В то же время изменение иннервационного стереотипа ходьбы (величина и распределение электрической активности мышц в течении цикла) обусловлено

не только нарушением его центральных механизмов, но и компенсаторной деятельностью нервной системы, направленной на коррекцию патологической позы больного. Поэтому второй физиологический принцип реабилитации больных ДЦП заключается в исправлении порочной вертикальной позы больного, т.е. В устранении или уменьшении сгибательной установки н/конечностей.

Третьим физиологическим принципом реабилитации является повышение двигательной активности больного путем тренировки силы ослабленных мышц и выработке нового двигательного стереотипа ходьбы на базе максимально коррегированной исходной позы.

II.Определение деформации суставов

н/конечностей у больных ДЦП.

Патологическая поза больного ДЦП является в целом следствием нарушения поздно — тонических рефлексов, поддерживается, а затем и стабилизируется рядом деформаций. При этом некоторые из них являются фиксированными, другие нефиксированными.

Надо отметить, как бы ни комбинировались деформации, исходная поза больного ДЦП характеризуется чаще всего положением сгибания н/к во всех суставах. Эффективность реабилитационных мер во многом зависит от того, насколько диагностически точно определена основная причина патологической позы. Задача заключается в том ,чтобы выделить главную, ведущую деформацию, устранение которой будет способствовать нормализации положения конечности в целом.

С помощью несложных диагностических приемов можно определить ведущие деформации в области голеностопных, коленных и тазовых суставов. Существенное влияние на позу больного оказывает эквинусная деформация стопы и избыточное т. п. Стопы, обусловленное слабостью икроножной мышцы. Эквинус обусловлен гипертонусом икроножной и камболовидной мышц, а также вторичным парезом или параличом тыльных разгибателей стопы. Эквинтус постепенно приводит к морфологическому изменению мы- шечно-связочного аппарата.

Укорочение двухсуставной икроножной мышцы способствует кроме того формированию вторичной сгибательной установки кол /с и таз /с, поэтому и поза больного характеризуется сгибанием конечности во всех суставах. При эквинусе уменьшается площадь опоры стопы и ослабляется функция конечностипри ходьбе.

В плане лечения и протезирования больных с этой деформацией существенное значение имеет степень возможной произвольной коррекции эквинуса. Следует различать:

а)Фиксированный эквинтус стопы, при котором угол подошвенного сгибания превышает 100 градусов.

б)нефексированный эквинус под углом 140 градусов, пассивно коррегируемый до угла не менее 95 градусов.

в) Эквинус под углом 110 градусов, пассивно коррегируемый до угла не менее 85 градусов.

г)легкий эквинус под углом 100 градусов, произвольно коррегируемый до угла не менее 105 градусов и пассивно коррегируемый до угла не менее 85 градусов.Эти особенности надо учитывать при назначении ортизделий.

Избыточное т\д стопы обусловленно рукой, недостаточностью функции икроножной мышцы. Это чаще всего связано с хирургическими вмешательствами, уменьшающими ее силу и тонус (удлинение ахиллового сухожилия операция Страйера, Штоффеля).Ослабление икроножной мышцы приводит к наклону голени вперед влечет за собой вторичное сгибание кол/с и тазобедренного. Исходная поза также характеризуется сгибанием конечностей во всех суставах.

Деформации в области кол/с могут быть вторичными и первичными. В последнем случае имеет место спастическая сгиб.

Контрактура, основу которой состовляет либо гипертонус внутренних и наружных сгибателей голени, либо морфологические изменения мышечно- суставного аппарата. Исходная поза этих больных характеризуется резким сгибанием конечгностей, приведением и ротацией бедер внутрь, отведением голени, вертикальным положением туловища или отклонением кзади.

Удержанием позы в этом случае утомительно, наблюдается «осанкивение».Произвольная коррекция позы невозможна. При ходьбе все особенности исход. Позы сохраняется.

Для того, чтобы определить, является ли деформация коленного сустава вторичной или первичной, а также в какой степени спастичность сгибателей голени влияет на характер исходной позы и ходьбы, проводят следующую пробу. В положении «лежа» на спине бедро больного устанавливают вертикально,затем делают попытку разогнуть колено. В норме разгибание удается до 170-180 градусов. У больного ДЦП с локальным гипертонусом мышц сгибателей голени пассивное разгибание в кол. суставе. Возможно в легких случаях до 90 градусов. Визуально (видеть глазом) в подколенной области отмечается резкое напряжение исследуемых мышц. Сгибательная установка в коленом суставе обусловлена гипертонусом сгибателей голени, может считаться ведущей деформацией лишь при отсутствии спастической контрактуры прямой мышцы бедра( так называемого ретус- синдроиа).В области таз. Сустава отмечаются сгибательные и приводящие контрактуры, ректус- синдром, а также внутренняя ротация бедра. Спастическая сгибательная контрактура таз/с. Обусловлена либо гипертонусом, либо в более сложных случаях деструктивными изменениями мышц бедра (мышца напрягающая широкую фасцию бедра, портняжная и подвздошной -поясничная мышца).

Исходная поза больных со сгибательной контрактурой таз/суставов характеризуется резким сгибанием конечностей, отсутствием произвольной и пассивной коррекции. Вранней стадии развития этой деформации еще возможна частичная коррекция позы за счет гиперлордоза поясничного отдела позвоночника, однако длительное удержание ее невозможно. Диагностируется сгибательная контрактура в таз/с в положении на спине или на боку. В обеих случаях сгибать конечности до полного исчезновения лордоза, а затем медленно разгибать одну из них до возможного предела. При этом угол образования боковой продольной осью бедра и туловища, характеризует величину сгиб.контрактуры в таз. суставе.

Спастическая контрактура приводящих мышц бедра проявляется при стоянии тем; что внутренние поверхностибедер плотно прижаты друг к другу, при этом обычно колени согнуты в голени X обр. отведены. Такая поза относительно устойчива. Попытка стоять с разведенными ногами приводит к б. сгибанию в коленном суставе и потерей устойчивости.

Ходьба сопровождается приведением бедер, в тяжелых случаях-перекрестом конечностей. Выявляются контрактуры в и.п. Лежа на спине, когда конечности согнуты в коленном и тазобедренном суставах, а пятки сближены. Из этого и.п. Максимально отводят бедра. При наличии контрактуры приводящие мышцы резко напрягаются и расстояния между внутренними мышцами бедер не превышают 40 см. В тяжелых случаях оно составляет 20-25 см. причиной ректус-синдрома является главным образом спастическая контрактура прямой мышцы бедра, вследствие чего таз фиксируется в положении наклона кпереди.При наличии ректус-синдрома исходная позиция чаще всего характеризуется сгибательной установкой во всех суставах н/к, наклона таза кпереди,резким напряжением прямых мышц бедра. Произвольная коррекция позы либо невозможна, либо приводит к еще большему наклону таза.Определить ректус-синдром можно с помощью ряда диагностик: уложить больного на кушетку, чтобы его бедра помещались на плоскости, а голени свободно свисали. У него появляется гиперлордоз поясничного отдела позвоночника, вызванный наклоном таза из-за натяжения прямых мышц бедра. Глубина лордоза достигает8 см против 4 см нормы. В более тяжелых случаях свисания голеней не происходит, так как укорочение мышц прямых мышц бедра удерживают ногу в положении полуразгибания в коленном

суставе. Попытка насильно согнуть коленные суставы приводит к резкому наклону таза и гиперлордозу, глубина составляет 12 см. Ходьба этих больных отличается резкими колебаниями туловища в сагитальной плоскости, характерными движениями в тазовой области, а также скованностью движений в суставах, особенно коленных.

Восстановительное лечение больных ДЦП с умеренным поражением функций нижних конечностей.

Задачами восстановительного лечения являются: уменьшение спастичности мышц, исправление патологической исходной позы, выработка новых навыков ходьбы. В виду того ,что у детей школьного возраста и взрослых больных ДЦП атрофическиеизменения в суставах, фиброзное перерождение суставных сумок, связок и мышц не позволяют рассчитывать на достаточно эффективную консервативную терапию. Поэтому у этой группы больных приходится прибегать к хирургическим мероприятиям с последующим протезированием. Обследование больного начинают с тщательного изучения особенностей стояния и ходьбы, затем с помощью описания клинических приемов определяют ведущую деформацию. После полученных данных намечают программу лечения, которая строится с учетом следующих принципиальных положений:

1.Ведущие деформации гол.суставов должны устраняться преимущественно консервативно. Исключение составляет фиксированный эквинтус стопы.

2.Ведущие деформации коленных суставов могут быть устранены либо консервативными, либо хирургическими методами лечения.

3.Ведущие деформации тазобедренных суставов устраняют преимущественно хирургическим путем.

4.При наличии нескольких ведущих деформаций тактику лечебных мер надо начинать сверху- вниз, т.е.начинать лечение с проксимальных отделов. Хирургические вмешательства на проксемальных суставах, как правило, снижают спастичность мышц всей конечности и тогда становится возможной консервативная коррекция деформаций дистально расположенных суставов.

5.При двухстороннем характере поражений деформации устраняются сразу на обеих нижних конечностях.

Лечение больных методом ЛФК и этапных гипсовых повязок. Больные, нуждающиеся в хирургическом лечении помещаются в стационар. Лечение спастического эквинуса стопы начинают с помощью консервотивных методов. Назначают антиспастическую терапию, импульсные токи по Семеновой, этапные гипсовые повязки с последующей пассивно-активной разработкой движений в голеностопном суставе. При резком гипертонусе икроножной мышцы прибегают к спиртово-новокаиновой блокаде по Тардье (методика: с помощью электростимулятора АСМ-2, АСМ-зи других определяют двигательные точки мышцы, в найденные точки вводят внутримышечно по 10 см3 анастетина,а затем раствора этилового спирта).На фоне этого накладывают гипсовый сапожек.Проводить эту манипуляцию в положении лежа « на животе» с согнутым под прямым углом коленным суставом. Процедуру повторять через 10 дней. При достижении полной коррекции деформации больной в течении 1.5 месяцев осваивает ходьбу в гипсовом «сапожке» с выровненной опорной поверхностью следа. Если отмечается тенденция к сгибательной установке в коленном суставе, то гипсовая повязка делается до верхней трети бедра с фиксацией коленного сустава в положении разгибания. При резком фиксированном изолированном эквинусе, который не поддается консервативной терапии применяют операцию удлинения ахиллового сухожилия, его удлиняют дозированно, устанавливая стопу под углом 90 градусов. Эту операцию целесообразно проводить после 10лет.Наблюдения показали: что операции в раннем возрасте приводят к резкому ослаблению икроножной мышцы и возникновению обратной деформации стопы.

Умеренно выраженную спастическую контрактуру кол/с.,

вследствие которой возникает сгибательная установка конечности(пассивное разгибание коленного сустава в положении

«лежа на спине» возможно до угла 120-140 градусов),лечат консервативно. Для этого на фоне антиспастической терапии и тепловых процедур пытаются разработать контрактуру методом пассивной ручной коррекции. Эффективны спирто-новокаиновые блокады в двигательные точки двухглавой и полусухожильной мышцы с последующей коррекцией.

Фиксированная спастическая контрактура (пассивное разгибание «лежа на спине» на 90 гр) является показанием к хирургическому лечению.

Неотъемлемую часть восстановительного лечения больных ДЦП составляют ЛФК и трудотерапия. Задача ЛФК и трудотерапии при ДЦП является выработка необходимого двигательного стереотипа. Для решения этой задачи используются самые разнообразные упражнения, способствующие уменьшению спастичности мышц, выработке координации вертикальной позы, обучение ходьбе, выработка равновесия, ориентировке в пространстве, развитию подвижности и плавности движений в суставах.

После коррекции вертикальной позы хирургическим или консервативным методом у больного сохраняется прежний навык ходьбы. Для его изменения при тренировке используется принцип

до автоматизации двигательного акта- каждое движение, совершаемое больным, должно быть выполнено сознательно. Занятия после операции проводятся индивидуально и по мере усвоения упражнений группами,ежедневно3 раза в день, длительность их от 15 до 60 мин.

Адрес публикации: https://www.prodlenka.org/metodicheskie-razrabotki/51643-fiziologicheskie-izmerenija-detej-s-dcp