Протоколы психолого медико педагогической комиссии

Психолого – медико - педагогическая комиссия при отделе образования администрации

Георгиевского муниципального района

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПСИХИАТРА №

ОТ«____» _______________ 201___ГОДА

Формальные сведения

Ф.И.О. ______________________________________________________________________________________

Датарождения _____ _____ ________.г.

Домашний адрес _______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Данные клинического исследования

Наследственность:не отягощена, отягощена ______________________________________________________

Беременность по счету _______, возраст матери _______, возраст отца _______ (наначалобеременности).

Одноплодная /многоплодная/ ____________________________________________________________________

Течение беременности:

*1-ая половина (до 20 нед.) ________________________________________________________________________

*II-ая половина (с 20 нед.) ________________________________________________________________________

Роды по счету: _______

*преждевременные (28-29 - 37-38 нед.); срочные (39-40 нед.); запоздалые(41-42 нед.) ___________________

*самостоятельные; стимулированные; кесарево сечение (плановое; экстренное) ________________________

Предлежание плода: головное (переднеголовное, лобное, лицевое);ягодичное (чисто, смешанное); ножное (полное, неполное).

Вес при рождении _______ гр., рост _________ см., ОША ___________ баллов.

Закричал:сразу; после отсасывания слизи; после похлопывания; после реанимационныхмероприятий.Характеркрика:громкий, чистый; пронзительный; очень тихий,слабый; в виде отдельных всхлипываний,вскрикиваний.

К груди приложен на _______ сутки, грудь взял: активно, вяло

Диагноз при рождении: _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Раннее моторное развитие:

держит голову с ____________ ,сидит с ____________ ,ходит с _____________

Довербальное, начальное вербальное развитие:

гуление (3 мес.) _________ , лепет (6 мес.) _________ ,слова (1 год) _________ ,фраза (1.5-2 г.) __________

Соматическое состояние:

перенесенные заболевания:

до 3-х лет ______________________________________________________________________________________________

после 3-х лет ______________________________________________________________________________________________

«Д» учет на момент обследования _______________________________________________________________________________________________

состояние слуха (по данным мед. документов) ______________________________________________________________________________________________

состояние зрения (по данным мед. документов) ______________________________________________________________________________________________

Жалобы на момент обследования: родителей / лиц их заменяющих _______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНО

Физическое развитие

* соответствует возрасту _________________________________________________________________________

* не соответствует возрасту _______________________________________________________________________

Кожа и видимые слизистые: обычнойокраски / субиктеричностъ / иктеричностъ /сосудистый рисунок________________________________________________________________________________________

Особенности трофики: без особенностей /гипотрофия/гипертрофия _____________________________________________________________________________________________

Наличие врожденных, приобретённых пороков развития, дисплазий, стигм _______________________________

______________________________________________________________________________________________

Неврологический статус:

внешний вид ребенка:

* лицо: симметричное/асимметричное __________________________________________________________

* форма черепа: микроцефальная / гидроцефалъная/долихоцефальная / брахеоцефалъная __________________

двигательная сфера:

моторика:

* общая моторика (статическаяидинамическая координация) _______________________________________

* тонкая моторика пальцев рук ___________________________________________________________________

ведущая рука:правая /левая

объеми сила движений в конечностях: достаточные / парез / паралич _________________________________

тонус мышц: нормальный / гипертония / гипотония __________________________________________________

наличие судорожных припадков: характер / длительность / частота ___________________________________

видимые нарушения со стороны ЧМН ______________________________________________________________

Психиатрическийстатус:

контакт:

* легко устанавливает контакт * контакт формальный

* в контакт вступает с трудом * в контакт не вступает

круг представлений обокружающем _____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________ ориентировка в месте, времени, собственной личности_____________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

эмоционально-личностнаясфера:

* расторможенность * упрямство *наличие страхов:

* импульсивность * агрессивность *конкретных / диффузных

* негативизм * тревожность

внимание:устойчивое / не устойчивое / крайне неустойчивое

особенности мышления: инертность, тугоподвижность / склонность к детализации, схематизации /________

______________________________________________________________________________________________

склонностькконкретизации / конкретное / парологичность __________________________________________

обобщения_________________________________причинно-следственные связи_________________________

простые аналогии____________________________загадки, пословицы__________________________________

понимание скрытого смысла рассказа_____________________________________________________________

особенности речи: ____________________________________________________________________________

характер деятельности:целенаправленный / нецеленаправленный

отношение к результатам деятельности:

* критичен (адекватно оценивает результат)

*безразличен

* неадекватен (одинаковорадуется как положительной, так и отрицательной оценке своей деятельности)

работоспособность: недостаточная / достаточная__________________________________________________

инстинкты, влечения: сексуальная расторможенность /склонность к бродяжничеству, воровству __________

______________________________________________________________________________________________

Диагноз_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Рекомендации _______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врач-психиатр ___________________________

Психолого – медико - педагогическая комиссия при отделе образования администрации Георгиевского муниципального района

ЛОГОПЕДИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ №

ОТ«____» _______________ 201___ГОДА

Ф.И.О. ___________________________________________________________________________________________________

Дата рождения _________________________________________________________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________________________

Какое образовательное учреждение, сколько лет посещал ________________________________________________________________

АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Семейный анамнез

* хронические заболевания матери, отца на период до данной беременности (органы дыхания, сердечно-сосудистаясистема, желудочно-кишечный тракт, аллергические, эндокринологические, нервно-психические и др.) ___________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

* профессиональные вредности, интоксикации* алкоголизм, наркомания

* наследственность ________________________________________________________________________________________________

Акушерский анамнез

Беременность по счету _____ возраст матери _______, отца ________в начале данной беременности.

Течение беременности:

1 -я половина _______________________________________________________________________________________________________________

2-я половина __________________________________________________________________________________________________________

Роды по счету ______, в сроке _______недель, самостоятельные, стимулированные, операция "кесарево сечение" (плановая, экстренная) _________________________________________________________________________________________________________

Диагноз при рождении: __________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

Раннее моторное развитие

держит голову с ___________________сидит с __________________ ходит с ___________________________________

Довербальное. начальное вербальное развитие

гуление(3мес.)_______первые слова(1г.)___________лепет (6мес.)_________________простыефразы(1,5- 2г.)_______________

Перенесенные заболевания в раннем возрасте:

до 3-х лет ________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

после 3-х лет __________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

Состояние слуха _________________________________________________________________________________________________________

Состояние зрения ________________________________________________________________________________________________________

ДАННЫЕ ЛОГОПЕДИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Сведения о себе: ____________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Особенности контакта:

* в контакт не вступает * контакт формальный * контакт избирательный* легко устанавливает контакт

Круг представлений об окружающем мире:

* достаточен * недостаточен * ограничен * бессистемен

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Временные представления:

* сформированы * не сформированы

* сформированы недостаточно _____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Пространственные представления:

* сформированы * не сформированы

* сформированы недостаточно _____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Представления о форме:

* сформированы * не сформированы

* сформированы недостаточно _____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Представления о величине:

* сформированы * не сформированы

* сформированы недостаточно _____________________________________________________________________________

Представления о цвете:

* сформированы * не сформированы

* сформированы недостаточно ______________________________________________________________________________

Внимание_____________________________Ркботоспособность_____________________________________________

а) первые слова_________________________ первые фразы ____________________________________________________

б) артикуляционный аппарат (строение):

губы__________________________________нёбо_________________________________________зубы_________________ прикус_____________________ язык__________________________________

в) Оральный праксис:

гипертонус __________________________ гипотонус__________________________________________________________

парезы _____________________________ гипер (гипо) кинезы __________________________________________________

г) Собственная речь:

- звукопроизношение _____________________________________________________________________________________

-фонематический слух: на уровне слога ___________________ слова ____________________________________________

-фонематический анализ_______________ фонематический синтез ______________________________________________

-словарный запас ________________________________________________________________________________________

- грамматический строи ________________________ словообразование __________________________________________

слоговая структура ______________________________________________________________________________________

-связанная речь__________________________________________________________________________________________

3. Общее звучание речи:

Темп ____________________ голос ___________________ интонация ____________________________________________

Плавность ________________ дикция __________________ дыхание ____________________________________________

4. Особенности речи, связанные с заиканием

судороги__________________________ сопутствующие движения ______________________________________________

тип: неврозоподобное __________________ невротическое_____________________________________________________

форма: клоническое______________ тоническое______________ смешанное _____________________________________

5. Сформированность учебных навыков:

ЧТЕНИЕ

1. Знание букв __________________________________________________________________________________________

2. Способ чтения: побуквенное___________________ послоговое _______________________________________________

целыми словами __________ словосочетаниями __________предложением _______________________________________

3. Правильность чтения: замены ______________________ перестановки ________________________________________

повторы_________________ пропуски __________________ искажение___________________________________________

4. Выразительность чтения: выразительное______________ монотонное__________________________________________

5. Понимание смысла прочитанного:

ответы на вопросы_______________________ пересказ ________________________________________________________

ПИСЬМО

1. Готовность руки к письму ______________________________________________________________________________

2. Письмо отдельных слов печатными буквами _______________________________________________________________

3. Знание письменных букв ______________________________________________________________________________

4. Умение списывать с печатного текста _____________________________________________________________________

5. Умение писать под диктовку ____________________________________________________________________________

6. Знание правил_________________________________________________________________________________________

7. Дисграфические ошибки

Заключение:__________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Учитель – логопед _______________________

Психолого - медико - педагогическая комиссия при отделе образования администрации

Георгиевского муниципального района

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДЕФЕКТОЛОГА № ______

ОТ«______ » 201ГОДА

Ф.И.О.___________________________________________________________________________________________________________

Дата рождения_________________________________________________________________________________________________

Домашний адрес_______________________________________________________________________________________________

Какое образовательное учреждение, сколько лет посещал____________________________________________________________

АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Семейный анамнез

* хронические заболевания матери, отца на период до данной беременности(органы дыхания, сердечно-сосудистая система, желудочно-кишечный тракт, аллергические, эндокринологические, нервно-психические и др.)_______________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

*профессионапьные вредности, интоксикации ____________________________________________________________________

*алкоголизм,наркомания _______________________________________________________________________________________

* наследственность ____________________________________________________________________________________________

Акушерский анамнез

Беременность по счету ______ возрастматери ______,отца ______ в начале данной беременности:

Течение беременности:

1-я половина _______________________________________________________________________________________

2-я половина ______________________________________________________________________________________

Роды по счету ______,в сроке ______недель, самостоятельные,стимулированные,операция «кесарево сечение» (плановая,

экстренная) ___________________________________________________________________________________________________

Диагноз при рождении: _________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Раннее моторное развитие:

держит голову с ______________________ сидитс ________________________ ходит с ________________________________

Довербальное. Начальное вербальное развитие:

гуление(3мес.) __________лепет (6 мес.) _________ первыеслова(1г.) ___________ простые фразы( 1,5-2 г.) _______________

Перенесенные заболевания в раннем возрасте:

до 3-х лет _____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

после 3-х лет __________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________Состояние слуха _______________________________________________________________________________________________

Состояние зрения ______________________________________________________________________________________________ДАННЫЕ ДЕФЕКТОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Сведения о себе:______________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Особенности контакта:

*в контакт не вступает, контакт формальный * контакт избирательный*легко устанавливает контакт

Круг представлений об окружающем мире:

*достаточен *недостаточен *ограничен *бессистемен

Особенности мышления:

Обобщения, классификация, сравнение, загадки, пословицы и т.д. ______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Временные представления:

*сформированы *не сформированы

* сформированы недостаточно времена года _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Пространственные представления:

*сформированы *не сформированы

* сформированы недостаточно перекрестные пробы ________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Представления о форме:

*сформированы *не сформированы

*сформированы недостаточно основные геометрические фигуры ____________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Представления о величине:

* сформированы *не сформированы

*сформированы недостаточно

предметы по величине________________________________________________________________________________________

Представления о цвете:

*сформированы *не сформированы

сформированы недостаточно основные цвета___________________________________________________________________

Математические представления:

*сформированы *не сформированы

*сформированы недостаточно ___________________________________________________________________________________

УЧЕБНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ (для школьников)

ЧТЕНИЕ

1.Знание букв _________________________________________________________________________________________________

2.Способчтения: побуквенное_______________________по слогам __________________________________________

целыми словами _________________словосочетаниями ___________________ предложением _____________________________

3.Правильность чтения: замены _________________________ перестановки ___________________________________

повторы____________________ пропуски ______________________ искажение _________________________________________

4.Выразительность чтения: выразительное ______________________ монотонное _________________________________

5.Понимание смысла прочитанного: ______________________________________________________________________________

Ответы на вопросы ____________________________ пересказ ______________________________________________________

ПИСЬМО

1.Готовность руки к письму:

*готова*не готова

2.Письмоотдельных слов печатными буквами ______________________________________________________________

3.Знание письменных букв ________________________________________________________________________________

4.Умение списывать с печатного текста ___________________________________________________________________________

5.Умение писать под диктовку ___________________________________________________________________________________

6.Знание правил: *сформировано *не сформировано *сформировано недостаточно _____________________

_____________________________________________________________________________________________________________

МАТЕМАТИКА

1.Геометрические фигуры ____________________________________ величина __________________________________________

2.Цвета ____________________________________________________ оттенки __________________________________________

3.Нумерация __________________________________________________________________________________________________

4.Счет в пределах ____________________ устный __________________________ письменный _____________________________

5.Счетные операции:

- «+» *сформированы *не сформированы

*сформированы недостаточно ___________________________________________________________________________________

- «-» *сформированы *не сформированы

*сформированы недостаточно ___________________________________________________________________________________

- «х» *сформированы *не сформированы

*сформированы недостаточно ___________________________________________________________________________________

- «:» *сформированы *не сформированы

*сформированы недостаточно ___________________________________________________________________________________

6.Решение задач: простые ________________________________, составные ____________________________________________,

С косвенным вопросом __________________________________________________________________________

Знания и представления об окружающем:

-ориентированность во времени: времена года____________________________, месяцы _________________________________

дни недели _________________________ части суток: *определяет *не определяет, часы ___________________

-положение предмета: в пространстве ______________________________ на листе бумаги _______________________________

Обучаемость: способы выполнения заданий:

-работоспособность: *недостаточная *достаточная

-деятельность: *целенаправленная *нецеленаправленная ___________________________________________

Социальная и бытовая адаптация: _______________________________________________________________________________

С программным материалом общеобразовательной, коррекционной школы VII вида, специальной (коррекционной) школы VIII вида справляется:

*в полном объеме

*частично

*не справляется

Отношение к учебной деятельности:

-относится критично

-относится безразлично

-неадекватен

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:_____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Учитель-дефектолог __________________

Психолого – медико - педагогическая комиссия при отделе образования администрации Георгиевского муниципального района

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПСИХОЛОГА №

ОТ«____» _______________ 201___ГОДА

ФОРМАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Ф.И.О. ________________________________________________________________________________________

Дата рождения ________________________________________г

Домашний адрес ________________________________________________________________________________

Данные клинического исследования

Наследственность:не отягощена, отягощена _________________________________________________________

Беременность по счету _________, возраст матери ________, возраст отца ________ (на начало беременности).

Одноплодная/многоплодная ______________________________________________________________________________________________

Диагноз при рождении: ______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Раннее моторное развитие:

держит голову с ____________,сидит с ____________,ходит с _____________

Довербальное, начальное вербальное развитие:

гуление (3 мес.) __________,лепет (6 мес.) ___________,слова (1 год) ___________,фраза (1.5-2 г.)___________

Соматическое состояние:

перенесенные заболевания:

до 3-х лет_________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

после 3-х лет _____________________________________________________________________________

«Д» учет на момент обследования_____________________________________________________________________________

состояние слуха (по данным мед. документов)

________________________________________________________________________________________

состояние зрения (по данным мед. документов) _________________________________________________________________________________________

Жалобы на момент обследования:родителей / лиц их заменяющих ______________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Объективно

Физическое развитие

* соответствует возрасту__________________________________________________________________________

* не соответствует возрасту ________________________________________________________________________

Неврологический статус:

внешний вид ребенка:

* лицо: симметричное / асимметричное/ ____________________________________________________________

* форма черепа: микроцефальная / гидроцефальная / долихоцефальная / брахеоцефальная __________________

двигательная сфера:

моторика:

* общая моторика (статическая и динамическая координация) ______________________________________________________________________________________________

* тонкая моторика пальцев рук ____________________________________________________________________

ведущая рука: правая /левая/

объем и сила движений в конечностях: достаточные / парез / паралич________________________________________________________________________________________

тонус мышц: нормальный / гипертония / гипотония

________________________________________________________________________________________________

наличие судорожных припадков: характер / длительность / частота

______________________________________________________________________________________________

видимые нарушения со стороны ЧМН ______________________________________________________________________________________________

Психиатрический статус:

контакт:

* легко устанавливает контакт * контакт формальный

* в контакт вступает с трудом * в контакт не вступает

круг представлений об окружающем _______________________________________________________________________________________________

ориентировка в месте, времени, собственной личности ________________________________________________________________________________________________

эмоционально-личностная сфера:

* расторможенность * упрямство * наличие страхов:

* импульсивность * агрессивность *конкретных / диффузных

* негативизм * тревожность

внимание: устойчивое / не устойчивое / крайне неустойчивое __________________________________________

особенности мышления: инертность, тугоподвижность / склонность к детализации, схематизации / _________

склонность к конкретизации / конкретное / парологичность

_______________________________________________________________________________________________

1. Развитие моторной сферы

• Общая моторика

• Мелкая моторика целенаправленность неточность хаотичность

• Ведущая рукаправаялеваяамбидекстр

2. Состояние восприятия

• Зрительное

• Слуховое№ ФФНслухснижен

3. Состояние внимания

• Объем малыйдостаточный

• Устойчивость легко отвлекаетсяне отвлекается

• Переключениеинертноебыстрое

• Способность планировать и контролировать свои действия (5-7 лет)

сформированане сформирована

4. Состояние памяти

• Кратковременная

• Долговременная

• Зрительная объем№<№

• Слуховая объем№<№

5. Состояние мышления

• Понимание инструкции

• Особенности мыслительной деятельности: инертность, соскальзывание, конкретность

• Способность к обобщению сформирована не сформирована

цветформа

размерфункциональные признаки

• Установление причинно-следственных связей

устанавливаетне устанавливает

• Работоспособность темп__________________________________________________________________

динамика деятельности_________________________________________________________________________

6. Эмоционально-волевая сфера (на момент обследования)

• Контакт со взрослым вступаетне вступает

• Особенности эмоционального состояния

спокойное тревожное застенчивое угрюмое агрессивное неадекватно-веселое «маска» (без эмоций)

• Поведение хорошо управляет собойрасторможен

Заключение психолога_________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Психолог___________________

СОЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ КАРТЫ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА №________

1.Фамилия, имя ребенка____________________________________________ пол ______________________________

Дата рождения ______________, школа № __________________ класс/группа _______________________________

2.Состав семьи ________________________________________________________________________________________

(перечислите всех членов семьи)

_______________________________________________________________________________________________________

Какой данный ребенок по счету в семье__________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество матери_________________________________________________________________________

Возраст____________ Образование_________________________________________________________________________

(полных ле) (неп. среднее, среднее, специал. среднее,неп. высшее, высшее)

Профессия______________________________________________________________________________________________

Род занятий в настоящее время____________________________________________________________________________

Привычки, увлечения, хобби ______________________________________________________________________________

(отдельно укажите вредные, такие как алкоголизм, употребление наркотиков и т.п.)

5.Фамилия, имя, отчество отца__________________________________________________________________________

Возраст__________Образование___________________________________________________________________________

(полных лет) ( неп. среднее, среднее, специал. среднее,неп. высшее, высшее)

Профессия______________________________________________________________________________________________

Род занятий в настоящее время_____________________________________________________________________________

Привычки, увлечения, хобби_______________________________________________________________________________

(отдельно укажите вредные, такие как алкоголизм, употребление наркотиков и т.п.)

6.С кем проживает ребенок_______________________________________________________________________________

(родители, приемные родители, мачеха, отчим, бабушки, дедушки и т.п.)

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

7.Если ребенок живет с приемными родителями или опекунами, укажите следую­щие данные:

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________________

Кем приходится ребенку __________________________________________________________________________________

Возраст____________Образование__________________________________________________________________________

(полных лет) (неп. среднее, среднее, специал. среднее,неп. высшее, высшее)

Профессия______________________________________________________________________________________________

Род занятий в настоящее время_____________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________________

Кем приходится ребенку___________________________________________________________________________________

Возраст___________ Образование__________________________________________________________________________

{полных лет) (неп. среднее, среднее, специал. среднее,неп. высшее, высшее)

Профессия_______________________________________________________________________________________________

Род занятий в настоящее время_____________________________________________________________________________

8. Члены семьи, не живущие с ребенком, но принимающие активное участие в его
жизни:__________________________________________________________________________________________________

9. Другие дети в семье: Имя, Возраст

(укажите фамилию, если она другая) (полных лет)

Имя,__________________ Возраст

(укажите фамилию, если она другая)(полных лет)

Имя,__________________ Возраст

(укажите фамилию, если она другая).(полных лет)

Имя, __________________ Возраст

(укажите фамилию, если она другая)(полных лет)

Имя, __________________ Возраст

(укажите фамилию, если она другая)(полных лет)

Приемные дети в семье, которые об этом знают:

Имя, __________________ Возраст

(укажите фамилию, если она другая)(полных лет)

Имя,__________________ Возраст

(укажите фамилию, если она другая)(полных лет)

Имя, __________________ Возраст

(укажите фамилию, если она другая)(полных лет)

10. Жилищные условия семьи: _____________________________________________________________________________

(отдельная квартира, коммунальная квартира, общежитие и т.п.)

________________________________________________________________________________________________________

11. Условия жизни ребенка ________________________________________________________________________________

(отдельная комната, уголок а общей комнате, свой письменный стол, отдельное спальное место, общая кровать с кем-то из детей и т.п.)

________________________________________________________________________________________________________

12.Если родители в разводе:

сколько лет было ребенку, когда родители развелись __________________________________________________________

с кем из родителей остался ребенок _________________________________________________________________________

как ребенок отнесся к разводу______________________________________________________________________________

поддерживает ли ребенок отношения с родителем, не живущим с ним после развода, каковы эти

отношения______________________________________________________________________________________________

13.Кто из родственников проводит больше времени с ребенком________________________________________________

(мать, отец, братья, сеетры, бабушка, дедушка, другие родственники, соседи — укажите кто)

________________________________________________________________________________________________________

14.Кто из взрослых: помогает делать домашние задания _____________________________________________________

сидит с ребенком в случае болезни ________________________________________________._________________________

провожает и встречает из школы ___________________________________________________________________________

гуляет с ребенком________________________________________________________________________________________

разбирает конфликты_____________________________________________________________________________________

что-либо другое_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

15.Материальное положение семьи ________________________________________________________________________

(если считаете возможным, укажите доход Вашей семьи крайне низкий, ниже среднего, средний, достаточно высокий и т.п.)

________________________________________________________________________________________________________

16.Кто из членов семьи является основным источником доходов _______________________________________________

(отец, мать, бабушка, дедушка, другие члены семьи)

________________________________________________________________________________________________________

17. Дополнительные источники доходов_____________________________________________________________________

(если считаете возможным, укажите дополнительные возможности семьи: приусадебное хозяйство, дополнительный заработок и т.п.)

_______________________________________________________________________________________________________

18. Дополнительные сведения о ребенке или его семье, которые Вы можете сообщить:
Социальная часть Карты заполнялась со слов_______________________________________________________________

(одного из родителей, одного из прародителей, педагога-и т.п.)

________________________________________________________________________________________________________

Дата заполненияПодпись специалиста_________________ соц. педагог

(специальность)

Психолого – медико –

педагогическая комиссия

при отделе образования

администрации Георгиевского

муниципального района

ЗАКЛЮЧЕНИЕ № _____

Ф.И.О. _____________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________________

Место жительства_____________________________________________________________________

В том, что он (а) был (а) обследован (а) на ПМПК Георгиевского района

протокол № _______ от _____ _____________ 201__ г

Заключение__________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Рекомендации________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Председатель ПМПК

Детский психиатр

Учитель-дефектолог

Учитель-дефектолог

Учитель-логопед

Педагог-психолог

Социальный – педагог

Обследование проведено с согласия и в присутствии законного представителя.

С заключением ПМПК ознакомлен (а) _________________________________________________

Психолого – медико –

педагогическая комиссия

при отделе образования

администрации Георгиевского

муниципального района

ЗАКЛЮЧЕНИЕ № ______

Ф.И.О.______________________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________________

Место жительства_____________________________________________________________________

В том, что он (а) был (а) обследован (а) на ПМПК Георгиевского района

протокол № _______ от _____ _____________ 201__ г

Заключение__________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Рекомендации________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Председатель ПМПК

Детский психиатр

Учитель-дефектолог

Учитель-дефектолог

Учитель-логопед

Педагог-психолог

Социальный – педагог

Обследование проведено с согласия и в присутствии законного представителя.

С заключением ПМПК ознакомлен (а) ___________________________________________________

Обследование моего ребёнка/опекаемого Согласен (на) на обмен информацией о ребёнке

____________________________________ с другими учреждениями, организациями, ведомствами

Проведено с моего согласия и в моём с целью оказания содействия в организации условий

присутствии_________________________ его воспитания и обучения

_______________________________________________

___________________________________ _______________________________________________

Психолого – медико – педагогическая комиссия

при отделе образования администрации Георгиевского муниципального района

КАРТА РЕБЁНКА № ______

От ____________________________________

Ф.И.О. ______________________________________________________________________________________

Датарождения _____ _____ ________.г.

Домашний адрес _______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Данные клинического исследования

Наследственность:не отягощена, отягощена ______________________________________________________

Беременность по счету _______, возраст матери _______, возраст отца _______ (наначалобеременности).

Одноплодная /многоплодная/ ____________________________________________________________________

Течение беременности:

*1-ая половина (до 20 нед.) ________________________________________________________________________

*II-ая половина (с 20 нед.) ________________________________________________________________________

Роды по счету: _______

*преждевременные (28-29 - 37-38 нед.); срочные (39-40 нед.); запоздалые(41-42 нед.) ___________________

*самостоятельные; стимулированные; кесарево сечение (плановое; экстренное) ________________________

Предлежание плода: головное (переднеголовное, лобное, лицевое);ягодичное (чисто, смешанное); ножное (полное, неполное).

Вес при рождении _______ гр., рост _________ см., ОША ___________ баллов.

Закричал:сразу; после отсасывания слизи; после похлопывания; после реанимационныхмероприятий.Характеркрика:громкий, чистый; пронзительный; очень тихий,слабый; в виде отдельных всхлипываний,вскрикиваний.

К груди приложен на _______ сутки, грудь взял: активно, вяло

Диагноз при рождении: _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Раннее моторное развитие:

держит голову с ____________ ,сидит с ____________,ходит с _____________

Довербальное, начальное вербальное развитие:

гуление (3 мес.) _________ ,лепет (6 мес.) _________ ,слова (1 год) _________ ,фраза (1.5-2 г.) __________

Соматическое состояние:

перенесенные заболевания:

до 3-х лет ______________________________________________________________________________________________

после 3-х лет ______________________________________________________________________________________________

«Д» учет на момент обследования _______________________________________________________________________________________________

состояние слуха (по данным мед. документов) ______________________________________________________________________________________________

состояние зрения (по данным мед. документов) ______________________________________________________________________________________________

Жалобы на момент обследования: родителей / лиц их заменяющих _______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Дефектолог ___________________________________ Т. И. Цветкова

Адрес публикации: https://www.prodlenka.org/metodicheskie-razrabotki/15978-protokoly-psihologo-mediko-pedagogicheskoj-ko