Рабочая тетрадь

Министерство здравоохранения Республики Башкортостан

Государственное автономное профессиональное общеобразовательное учреждение Республики Башкортостан

«Стерлитамакский медицинский колледж»

РАБОЧАЯ ТЕТРАДЬ

ПМ.03. Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе МДК.03.01. Дифференциальная диагностика и оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе

«Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии»

«

Подготовила:

Кириллова М. А.

Преподаватель ГАПОУ РБ СМК

Стерлитамак, 2017

Оглавлени

1.Пояснительная записка8

2.Паспорт методической разработки9

3.Теоретический блок12

3.1. Классификация12

3.1.1.Перфорация матки13

3.1.2.Апоплексия яичника16

3.1.3.Внематочная беременность23

3.1.5.Разрыв маточной трубы29

3.1.6.Трубный аборт30

3.1.7.Шеечная беременность31

3.2. Дифференциальная диагностика32

4.Контроль полученных знаний33

4.1. Глоссарий33

4.2 Тестовый контроль34

4.3. Решение ситуационных задач38

5.Эталон ответов 44

Пояснительная записка

Развитие общества характеризуется постоянным увеличением требований к квалификации специалистов со средним медицинским образованием, так как от этого зависит удовлетворение потребностей населения в качественной медицинской помощи.

Данное учебное пособие (рабочая тетрадь) составлена в соответствии с требованиями образовательного стандарта подготовки средних медицинских работников по специальности «Лечебное дело».

Цель учебного пособия – систематизация теоретических знаний, совершенствование практических навыков, а также осуществление самоконтроля с помощью тестовых заданий и решения ситуационных задач. В пособие включены задания разного уровня сложности.

Рабочая тетрадь может быть использована на занятиях для контроля текущего уровня знаний и как форма организации внеаудиторной работы студентов, направленная на повышение интереса к изучаемой дисциплине, на мотивацию студентов к самостоятельному углубленному изучению учебного материала и интенсификацию учебного процесса.

Паспорт методической разработки

Цели:

В результате изучения профессионального модуля ПМ.03. Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе МДК.03.01. Дифференциальная диагностика и оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе обучающийся должен:

иметь практический опыт:

проведения клинического обследования при неотложных состояниях на догоспитальном этапе;

определения тяжести состояния пациента и имеющегося ведущего синдрома;

проведения дифференциальной диагностики заболеваний;

работы с портативной диагностической и реанимационной аппаратурой;

оказания посиндромной неотложной медицинской помощи;

определения показаний к госпитализации и осуществления транспортировки пациента;

оказания экстренной медицинской помощи при различных видах повреждений;

уметь:

проводить обследование пациента при неотложных состояниях на догоспитальном этапе;

определять тяжесть состояния пациента;

выделять ведущий синдром;

проводить дифференциальную диагностику;

работать с портативной диагностической и реанимационной аппаратурой;

оказывать посиндромную неотложную медицинскую помощь;

оценивать эффективность оказания неотложной медицинской помощи;

проводить сердечно-легочную реанимацию;

контролировать основные параметры жизнедеятельности;

осуществлять фармакотерапию на догоспитальном этапе;

определять показания к госпитализации и осуществлять транспортировку пациента;

осуществлять мониторинг на всех этапах догоспитальной помощи;

организовывать работу команды по оказанию неотложной медицинской помощи пациентам;

обучать пациентов само- и взаимопомощи;

организовывать и проводить медицинскую сортировку, первую медицинскую, доврачебную помощь в чрезвычайных ситуациях;

пользоваться коллективными и индивидуальными средствами защиты;

оказывать экстренную медицинскую помощь при различных видах повреждений;

оказывать экстренную медицинскую помощь при различных видах повреждений в чрезвычайных ситуациях;

знать:

этиологию и патогенез неотложных состояний;

основные параметры жизнедеятельности;

особенности диагностики неотложных состояний;

алгоритм действия фельдшера при возникновении неотложных состояний на догоспитальном этапе в соответствии со стандартами оказания скорой медицинской помощи;

принципы оказания неотложной медицинской помощи при терминальных состояниях на догоспитальном этапе;

принципы фармакотерапии при неотложных состояниях на догоспитальном этапе;

правила, принципы и виды транспортировки пациентов в лечебно-профилактическое учреждение;

правила заполнения медицинской документации;

принципы организации, задачи, силы и средства службы медицины катастроф и медицинской службы гражданской обороны;

классификацию чрезвычайных ситуаций, основные поражающие факторы и медико-тактическую характеристику природных и техногенных катастроф;

основы лечебно-эвакуационного обеспечения пораженного населения в чрезвычайных ситуациях;

принципы обеспечения устойчивости объектов экономики, прогнозирования развития событий и оценки последствий при техногенных чрезвычайных ситуациях и стихийных явлениях;

основные санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия, проводимые при оказании неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе и в чрезвычайных ситуациях.

Задачи:

В ходе изучения профессионального модуля у обучающихся должны быть сформированы общие компетенции, включающие в себя способность:

Теоретический блок

3.1. Классификация

Острый живот — клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и/или забрюшинного пространства, угрожающий жизни и требующий неотложной помощи.
Термин «острый живот» является собирательным понятием, объединяющим группу заболеваний, различных по этиологическому признаку и патогенезу. Несмотря на различные причины, симптоматика острого живота в гинекологии имеет много общих черт: внезапное появление болей среди полного здоровья (боли чаще начинаются внизу живота, постепенно усиливаясь и распространяясь по всему животу, могут быть настолько сильными, что вызывают обморок); тошнота, рвота; нарушение отхождения кишечных газов и кала; симптомы раздражения брюшины.

Группы заболеваний внутренних женских половых органов, при которых возникает клиника острого живота:

1.   Острые кровотечения из внутренних половых органов:
• внематочная беременность;
• апоплексия яичника;
• травматические повреждения матки  (ятрогенного или криминального происхождения).
2. Острые нарушения кровообращения в опухолях и опухолевидных образованиях внутренних половых органов:
• перекрут ножки опухоли яичника;
• нарушение питания фиброматозного узла.
3. Острые гнойные заболевания внутренних половых органов с последующим развитием перитонита:
• пиосальпинкс и пиовар, гнойная тубоовариальная опухоль;
• пельвиоперитонит;
• распространенный перитонит.

Перфорация матки

Перфорация матки — ятрогенное заболевание. Перфорация (от лат. perforatio; «пробуравливание»; синоним —прободение) — возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа..

Эпидемиология

Перфорацию матки вследствие внутриматочных вмешательств диагностируют у 1% больных. У 0,7% — следствиеискусственного аборта, диагностического выскабливания, гистероскопии, у 0,3% — следствие введения ВМК.

Профилактика

Соблюдение условий и техники оперативного вмешательства на матке.

Скрининг

Трансвагинальное УЗИ органов малого таза с целью определения свободной жидкости в позадиматочном пространстве.

Классификация

Перфорация матки может быть:

 Полная (повреждается вся стенка матки):
-неосложнённая (без повреждения органов малого таза и брюшной полости);
-осложнённая (с травмами кишечника, сальника, мочевого пузыря, придатков матки и других органов).

Неполная (при этом серозная оболочка матки остается неповреждённой).

Этиология

Причина перфорации матки — несоблюдение техники внутриматочного оперативного вмешательства. Факторами риска возникновения перфорации матки могут быть острое и хроническое воспаление матки, рубец на матке после оперативных вмешательств.

Патогенез

Наиболее опасна перфорация матки кюреткой и абортцангом, имеющими острые края, при этом часто наблюдаютповреждения внутренних органов. Расширитель Гегара имеет закруглённый конец, поэтому вероятность повреждения внутренних органов минимальна.

Клиническая картина

Пациенты обычно предъявляют жалобы на резкие боли в нижних отделах живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей, повышение температуры (обычно до 37,5 °С), слабость и головокружение. При значительной кровопотере отмечают снижение АД, тахикардию, бледность кожи.

Если перфорационное отверстие прикрыто каким-нибудь соседним органом малого таза или брюшной полости (например, большим сальником), клиническая картина заболевания имеет стёртые клинические симптомы.

Диагностика

Поскольку внутриматочные манипуляции (искусственный аборт, гистероскопия) производят чаще всего под наркозом, и пациенты не могут предъявить жалобы, то о перфорации матки следует думать, когда во время выполнения манипуляции инструмент внезапно уходит на большую глубину, не встречая сопротивления стенок матки. Внимательное отношение врача ко всем манипуляциям при проведении аборта почти полностью исключает возможность не заметить перфорацию стенки матки.

Исходя из анамнеза (искусственный аборт, введение ВМК), клинических данных, у больных легко заподозрить перфорацию матки. При подозрении на перфорацию проводят оценку общего состояния больной: цвет кожного покрова и видимых слизистых оболочек, измерение пульса, АД, осмотр и пальпацию живота. Как правило, отмечают бледность кожи и видимых слизистых, холодный пот, тахикардию, АД может быть нормальным или пониженным. Живот напряжённый, болезненный в нижних отделах, могут быть симптомы раздражения брюшины. Дополнительно выполняют трансвагинальное УЗИ органов малого таза, при котором определяют свободную жидкость в малом тазу.

Лечение

Устранение перфорационного отверстия в матке.

Показания к госпитализации

При подозрении на перфорацию матки показана немедленная госпитализация в гинекологический стационар. Надогоспитальном этапе обязательны: холод на низ живота, инфузионная терапия, объём и компоненты которой будут зависеть от общего состояния больной.

Методы лечения

Основной метод лечения — хирургический. Немедикаментозные методы лечения не проводят. Во всех случаяхперфорации матки с целью диагностики и лечения показана лапароскопия, во время которой хирург проводит ревизию органов малого таза и брюшной полости для оценки состояния внутренних органов.

Объём оперативного вмешательства, как правило, минимальный: сшивание краёв раны и промывание брюшной полости. В послеоперационном периоде всем больным показана превентивная антибактериальная терапия.

При перфорации маточным зондом (инструмент небольшого диаметра), а также в случае отсутствия клинических(тахикардия, снижение АД, симптомы раздражения брюшины) и ультразвуковых признаков внутреннего кровотечения возможна выжидательная тактика: холод на живот, назначение сокращающих матку средств, динамическое наблюдение,
ультразвуковой контроль.

При перфорации матки во время проведения аборта расширителем большого размера, абортцангом или кюреткой во всех случаях показано хирургическое лечение (лапароскопическим, либо лапаротомическим доступом).

При повреждении органов брюшной полости показана консультация хирурга и/или уролога в зависимости от локализации повреждения.

Дальнейшее ведение

Женщины с рубцом на матке после перфорации должны быть поставлены на диспансерный учёт по месту жительства. В последующем при наступлении беременности требуется особенно тщательное наблюдение за беременной.

Информация для пациентки

Внутриматочное оперативное вмешательство может осложниться перфорацией матки. Чтобы избежать этого, необходима соответствующая подготовка, особенно для женщин группы риска.

К группе риска относят женщин в постменопаузе, а также имеющих в анамнезе:

  острый и хронический эндомиометрит;

  большое количество внутриматочных оперативных вмешательств (диагностические выскабливания, медицинские
аборты);

  рубец на матке после операций (кесарево сечение, консервативная миомэктомия);

  внутриматочное оперативное вмешательство, выполненное менее 6 мес назад.

Апоплексия яичника

Апоплексия яичника — внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость. *Кровоизлияние в яичник происходит при разрыве сосудов пузырька, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желтого тела и сопровождается нарушением целостности ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Встречается у 0,5—2,5 % гинекологических больных. Апоплексия яичника может наблюдаться в различные фазы менструального цикла, однако чаще всего это бывает в период овуляции или в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела. Не исключена возможность разрыва желтого тела во время беременности. Апоплексия яичника возникает, как правило, у женщин в возрасте 20—35 лет.

Эпидемиология

Апоплексия яичника — заболевание женщин репродуктивного возраста. В структуре всех острых гинекологических заболеваний занимает третье место, составляя 17%. Среди причин внутрибрюшного кровотечения на долю апоплексии приходится 0,5–2,5%.

Профилактика апоплекии яичника

Чётких рекомендаций по профилактике рецидивов апоплексии яичника нет. В какой-то степени профилактика рецидивов кист после оперативного лечения может служить и профилактикой апоплексии яичника. Клиницисты предлагают трёхэтапное ведение больных с кистами яичников:

   динамическое наблюдение в течение трёх месяцев;

   противовоспалительная (рассасывающая) терапия, по показаниям — применение гормональных препаратов;

   пункция кистозного образования под контролем трансвагинальнойэхографии.

Скрининг

Пациенткам группы риска показано УЗИ органов малого таза 1 раз в 4–6 мес с целью своевременной диагностики ретенционных образований яичника.

Классификация

В зависимости от клинической формы:

   болевая, или псевдоаппендикулярная, для которой характерен болевой синдром, сопровождающийся тошнотой и повышением температуры тела;

   анемическая, напоминающая разрыв трубы при внематочной беременности, при которой ведущий симптом — внутреннее кровотечение.

Считается, что обе формы встречаются с одинаковой частотой. Описана также третья форма («смешанная»), характеризующаяся сочетанием признаков первых двух форм. Поскольку различную степень кровотечения наблюдают во всех случаях апоплексии яичника, то разделение на вышеуказанные формы не совсем правомерно.

В связи с этим целесообразно клинические формы апоплексии яичника классифицировать в соответствии с тремя степенями тяжести заболевания, определяемыми характером и выраженностью патологических симптомов и величиной кровопотери.

В зависимости от величины кровопотери и выраженности патологических симптомов:

   лёгкая (кровопотеря 100–150 мл);

   средняя (кровопотеря 150–500 мл);

   тяжёлая (кровопотеря более 500 мл).

Эта классификация наиболее приемлема, она чётко ориентирует врача при выборе тактики ведения пациентов с апоплексией яичника.

Этиология (причины) апоплексии

Среди этиологических факторов, приводящих к данной патологии, выделяют следующие: нейроэндокринные нарушения; воспалительные заболевания внутренних половых органов, которые вызывают склеротические изменения в яичниках; застойные процессы в малом тазу; варикозное расширение вен яичников и физические нагрузки в середине менструального цикла или за неделю до менструации; аномалии положения половых органов; опухоли малого таза; нарушения свертывающей системы крови; травмы живота; влагалищные исследования; бурные половые сношения. На протяжении менструального цикла формируются условия, благоприятные для возникновения апоплексии: овуляция, обильная васкуляризация тканей желтого тела, предменструальная гиперемия яичника. Они могут привести к образованию гематомы, при разрыве которой возникает кровотечение в брюшную полость. Объем кровопотери может быть от 50 мл до 2—3 л. Чаще возникает апоплексия правого яичника, что связано с лучшим кровоснабжением, большим количеством венозных сосудов по сравнению с левым яичником.

Апоплексия яичника может быть вызвана экзогенными и эндогенными причинами. К эндогенным причинам относят: неправильное положение матки, сдавление сосудов, приводящее к нарушению кровоснабжения яичника, сдавление яичника опухолью, спаечные и воспалительные процессы в малом тазу.

К экзогенным причинам относят бурное половое сношение, верховую езду, травму живота, влагалищное исследование, оперативное вмешательство, клизму. Однако у части больных разрыв яичника может возникать в состоянии покоя или во время сна.

Патогенез

Апоплексия может возникнуть вследствие изменений в сосудах и тканях яичника, чему способствуют гиперемия, варикозно-расширенные, склерозированные сосуды, воспалительные процессы, мелкокистозные изменения яичников.

Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли вследствие нарастания внутриовариального давления. Затем наступает разрыв ткани яичника. Даже небольшой разрыв (диаметром до 1 см) может привести к обильному кровотечению. Апоплексия яичника может возникать в различных фазах менструального цикла: реже всего в I фазе, когда фолликулы ещё в стадии созревания и бедны сосудами, чаще в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета жёлтого тела. Значительное увеличение уровня гонадотропных гормонов гипофиза во время овуляции и перед менструацией приводит к апоплексии яичника. Самый частый источник кровотечения — жёлтое тело или его киста. Не исключена возможность разрыва жёлтого тела во время беременности.

Клиническая картина / симптомы апоплексии яичника

Клиническая картина обусловлена характером кровотечения и наличием сопутствующей патологии. Апоплексии яичника всегда сопутствуют кровотечение и боли.

У подавляющего большинства больных наблюдают внезапное развитие приступа. Редко в дни перед приступом больные отмечают слабые тупые боли или «покалывание» в одной из паховых областей, что можно связать с небольшими внутрияичниковыми кровоизлияниями или усиленной гиперемией и отёком яичника.

Ведущие симптомы апоплексии яичника:

боли внизу живота и пояснице;

кровянистые выделения из влагалища, обычно быстро прекращающиеся вслед за исчезновением болей;

слабость;

головокружение.

Выделяют три клинические формы данной патологии: анемическую, болевую и смешанную.
Анемическая форма. Выделяют три степени анемической формы:
I степень — легкая (внутрибрюшная кровопотеря не превышает 150мл);
II степень — средняя (кровопотеря 150—500 мл);
III степень — тяжелая (внутрибрюшная кровопотеря более
500 мл).
На первый план выступают симптомы внутрибрюшного кровотечения: острая боль в животе, возникшая внезапно (локализируется над лобком или в подвздошных областях с иррадиацией в задний проход, наружные половые органы); тошнота, рвота, слабость, головокружение; бледность кожных покровов и слизистых оболочек; снижение АД, тахикардия; умеренно выраженные симптомы раздражения брюшины на стороне поражения; может наблюдаться френикус-симптом; перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости; кровянистые выделение из половых путей; при гинекологическом исследовании бледность слизистой оболочки влагалища, нависание заднего и/или бокового свода влагалища (при обильном кровотечении) увеличенный, болезненный яичник, болезненность шейки матки при ее смещении; признаки анемии в гемограмме.
Болевая форма характеризуется кровоизлиянием в ткань яичника (в фолликул или желтое тело) с незначительным кровотечением в брюшную полость или без него. Основные симптомы острое начало; приступообразная боль; тошнота, рвота; нормальный цвет кожи и слизистых оболочек; АД и пульс в норме невыраженные симптомы раздражения брюшины; данные гинекологического исследования аналогичны данным при анемической форме, за исключением нависання сводов; в клиническом анализе крови может быть лейкоцитоз без нейтрофильного сдвига, без признаков анемии.
Смешанная форма сочетает в разных соотношениях симптомы, характерные для анемической и болевой формы апоплексии яичника. Анемическую форму апоплексии яичника часто принимают за нарушенную трубную беременность, болевую — за аппендицит.

Диагностика апоплексии яичника

1. Анамнез (жизни и гинекологический).
2. Объективное обследование.
3. Общий анализ крови.
4. УЗИ органов малого таза.
5. Определение уровня хорионического гонадотропина в крови (для исключения внематочной беременности).
6. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.
7. Лапароскопия.

Диагноз апоплексии яичника устанавливают на основании жалоб, анамнеза и данных осмотра. При осмотре отмечают бледность кожного покрова и видимых слизистых, тахикардию, незначительную гипертермию, АД может быть нормальным или пониженным. Отмечают незначительное вздутие живота, болезненность при пальпации на стороне поражения, симптомы раздражения брюшины той или иной степени выраженности.

Наиболее информативны в диагностике УЗИ и лапароскопия. УЗИ — неинвазивный безопасный метод, позволяющий выявить как физиологические, так и патологические изменения яичников. УЗИ — метод выбора в диагностике апоплексии яичника.

Эхографичесую картину поражённого яичника (размер, структура) следует оценивать в соответствии с фазой менструального цикла и с учётом состояния второго яичника. При апоплексии поражённый яичник обычно нормальных размеров или несколько увеличен. Характерно наличие жидкостного включения гипоэхогенной или неоднородной структуры (жёлтое тело), диаметр которого не превышает размер преовуляторного фолликула и не приводит к объёмной трансформации яичника. Наряду с этим визуализируется нормальный фолликулярный аппарат яичника в виде жидкостных включений 4–8 мм в диаметре. В зависимости от объёма кровопотери определяется свободная жидкость в позадиматочном пространстве в различном количестве.

Лапароскопическая диагностика обладает довольно высокой точностью (98%).

Хирургическая картина апоплексии яичника характеризуется наличием ряда критериев:

   в малом тазу кровь, возможно, со сгустками;

   матка не увеличена, её серозный покров розовый;

   в маточных трубах нередко выявляют признаки хронического воспалительного процесса в виде перитубарных спаек.

При дифференциальной диагностике нужно учитывать, что анемическую форму заболевания, как правило, принимают за нарушенную трубную беременность, болевую — за аппендицит. Окончательный диагноз почти всегда устанавливают лишь во время операции.

Следует дифференцировать апоплексию яичника с перекрутом ножки кисты яичника, сопровождающимся картиной острого живота, и, что встречается значительно реже, с кишечной непроходимостью, перфоративной язвой желудка, острым панкреатитом, почечной коликой. Клиническая картина этого заболевания характеризуется в первую очередь наличием гнойного очага в малом тазу (сухой язык, высокая температура, озноб).

В редких случаях диагноз апоплексии яичника нельзя установить даже во время операции. Чаще это бывает при обнаружении во времяаппендэктомии воспалённого отростка, который удаляют без предварительного осмотра придатков матки.

Клиника апоплексии яичника развивается по типу острых заболеваний брюшной полости, в связи с чем показана консультация хирурга и терапевта.

Лечение апоплексии яичника

Цель лечения: остановка кровотечения из яичника, восстановление его целостности и ликвидация последствий кровопотери.

Показания к госпитализации

При подозрении на апоплексию яичника показана госпитализация в гинекологический стационар в экстренном порядке. Необходим дифференцированный подход при выборе метода лечения. Важный момент в лечении больных с апоплексией яичника — максимально щадящая тактика, которая во многом зависит от степени внутрибрюшного кровотечения. Немедикаментозное лечение не проводят.

Консервативное лечение

У гемодинамически стабильных пациенток при исчезновении перитонеальных симптомов при небольшом объёме жидкости в малом тазу достаточно консервативного лечения с дальнейшим наблюдением.

Консервативная терапия включает: покой, холод на низ живота (способствующий спазму сосудов), препараты гемостатического действия, спазмолитики, витамины: этамзилат 2 мл внутримышечно 2–4 раза в сутки, дротаверин 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки, аскорбиновая кислота 5% 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки или внутривенно в разведении с раствором глюкозы 40% 10 мл, витамин В1 1 мл внутримышечно 1 раз через день, витамин В6 1 мл внутримышечно 1 раз через день, витамин В12 200 мкг внутримышечно 1 раз через день.

У пациенток, страдающих заболеваниями крови с нарушением гемостаза (аутоиммунная тромбоцитопения, болезнь Виллебранда), лечение следует проводить консервативно. После консультации гематолога назначают специфическую терапию основного заболевания: кортикостероиды, иммунодепрессанты — при аутоиммунной тромбоцитопении, инфузиюкриопреципитата или антигемофильной плазмы — при болезни Виллебранда, этамзилат — в обоих случаях. Однако при массивном внутрибрюшном кровотечении и кровоизлиянии в яичник для надёжного гемостаза приходится прибегать к удалению яичника.

Консервативное лечение необходимо проводить в стационаре под круглосуточным наблюдением медицинского персонала. Ухудшение общего состояния, появление объективных признаков внутреннего кровотечения или нарастание анемии — показания к оперативному лечению.

Оперативное лечение

При необходимости диагностическая лапароскопия становится лечебной.

Оперативное вмешательство у больных с апоплексией яичника осуществляют лапароскопическим или лапаротомным доступом. Внедрение в практику эндоскопических методов явилось важнейшим этапом, обеспечивающим эффективность сохранения и восстановления репродуктивной функции. Достижения эндоскопических оперативных технологий полностью изменило подход к проведению оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста. Если раньше задачей хирурга было удаление патологического образования или повреждённого органа путём чревосечения, то в настоящее время основная цель — ликвидация патологических изменений при сохранении целостности органов и репродуктивной функции женщины. Операция с лапароскопическим доступом имеет существенные преимущества, выражающиеся в психологическом эффекте в связи с отсутствием значительного косметического дефекта и выраженного болевого синдрома; в быстром выходе из наркоза; раннем активном поведении и меньшем использовании анальгетиков в послеоперационном периоде; менее длительном пребывании в стационаре после операции, а также позволяет достичь полноценной реабилитации больных, в том числе репродуктивной функции у молодых женщин.

Операцию выполняют максимально консервативно. Яичник удаляют только при массивном кровоизлиянии, целиком поражающем его ткани. В случае разрыва жёлтого тела беременности его ушивают, не производя резекцию, иначе беременность будет прервана. Нередко апоплексия сочетается с внематочной беременностью и острым аппендицитом.

При выявлении острого аппендицита во время операции показана консультация хирурга. Апоплексия может быть двусторонней. У женщин с апоплексией яичника во время лапароскопии целесообразно проведение органосохраняющих операций: гемостаз (ушивание или коагуляция яичника), эвакуация и удаление сгустков крови, реже резекция яичника.

При разрыве белочной оболочки проводят коагуляцию кровоточащих сосудов с помощью биполярного коагулятора, при диффузном кровотечении из разрыва жёлтого тела используют эндотермию или длительную аппликацию электрокоагулятора. Недопустимо применение вазоконстрикторов в ходе операции, в связи с возможным рецидивом кровотечения после окончания их действия. Важно обратить внимание на аккуратное и бережное проведение коагуляции, так как возможно усиление кровотечения при её проведении.

Информация для пациентки

Пациентки группы риска должны быть информированы о возможном риске развития апоплексии яичника, о необходимости обращения к врачу при появлении первых симптомов апоплексии яичника, ознакомлены с основными симптомами заболевания и его последствиями.

Внематочная беременность

Внематочная или эктопическая беременность — имплантация оплодотворённого яйца вне полости матки.

Имеется стойкая тенденция к увеличению частоты внематочной беременности, которая составляет в индустриально развитых странах в среднем 12—14 на 1000 беременностей. Бесплодие после операции по поводу трубной беременности возникает в 70—80% случаев. Частота повторной трубной беременности варьирует от 4 до 12,6 %. Это связано с распространенностью воспалительных процессов гениталий, растущим числом хирургических вмешательств на маточных трубах, внедрением в медицинскую практику индукторов овуляции, применением внутриматочных контрацептивов.
Локализация плодного яйца выше полости матки относится к проксимальным вариантам эктопической беременности и является одной из главных причин внутреннего кровотечения у женщин репродуктивного возраста. Вовлечение в плодовместилище шейки матки приводит к формированию шеечной или перешеечной беременности, т.е. к ее дистальным вариантам и сопровождается наружным кровотечением из влагалища.

Эпидемиология

Наиболее выраженный рост числа внематочной беременности в последние годы наблюдают среди женщин старше 35 лет.
В Великобритании отмечают 11,5 внематочных беременностей на 1000 беременных, частота материнской смертности составила 0,4 на 1000 случаев эктопической беременности.
В России в 2006 г. выполнено 45 673 операции по поводу внематочной беременности. За 10 лет от внематочной беременности умерло 243 женщины. В России эта патология занимает 5–6е место в ряду причин материнской смертности и составляет 4–5%. До недавнего времени более чем 96% больным с внематочной беременностью проводили лапаротомию и удаление маточной трубы, в настоящее время во многих клиниках тот же процент составляют лапароскопические операции.

Скрининг

При задержке менструации, отсутствии или наличии кровянистых выделений из половых путей показано определение βХГЧ в крови и проведение трансвагинального УЗИ.

Классификация внематочной беременности

трубную беременность разделяют на:

   ампулярную;

   истмическую;

   интерстициальную.

Яичниковую беременность подразделяют на:

   развивающуюся на поверхности яичника;

   развивающуюся интрафолликулярно.

Брюшную беременность подразделяют на:

   первичную (имплантация в брюшной полости происходит первоначально);

   вторичную.

Этиология (причины) внематочной беременности

Повышение частоты внематочной беременности обусловлено увеличением числа абортов, воспалительных заболеваний женских половых органов, наружного генитального эндометриоза, использованием ВМК, нейроэндокринных нарушений, психоэмоционального напряжения. Воспалительные заболевания в этиологии внематочной беременности составляют 42– 80%. Определённую роль в этиологии внематочной беременности играют опухоли матки и придатков.

Патогенез внематочной беременности

В норме оплодотворение яйцеклетки происходит в ампулярном отделе маточной трубы, и затем оплодотворённая яйцеклетка продвигается в полость матки, где и происходит имплантация плодного яйца. Такое продвижение обусловлено транспортной функцией маточной трубы (перистальтикой и движением ресничек мерцательных клеток цилиндрического эпителия слизистой оболочки). Транспортная функция маточных труб зависит от многих факторов: гормональной функции яичников и введённых экзогенно гормонов, полноценности всех слоёв стенки маточной трубы, состояния кровоснабжения и иннервации внутренних половых органов. Таким образом, нарушение нормального механизма транспортировки оплодотворённой яйцеклетки может привести к внематочной беременности.

При трубной беременности образуется плодовместилище из оболочек маточной трубы: слизистая оболочка формирует внутреннюю капсулу плодовместилища, а мышечная и серозная — наружную.

Прерывание трубной беременности происходит за счет следующих факторов:
♦ эндосальпинкс не имеет трубчатых желез и не способен дифференцироваться на базальный и функциональный слои;
♦ в эндосальпинксе слабо выражен подслизистый и соединительнотканный слой (в эндометрии он снабжен кровеносными сосудами);
♦ отсутствует децидуальная трансформация эндосальпинкса;
♦ тонкая мышечная оболочка, не способная выдержать воздействие трофобласта;
♦ эктопический трофобласт имеет повышенную пролиферативную активность, что приводит к разрушению эндосальпинкса.
Прерывание трубной беременности может происходить по типу трубного аборта или по типу разрыва трубы.
При трубном аборте (локализация плодного яйца в ампулярном конце трубы) плодное яйцо растягивает маточную трубу, что приводит к локальному увеличению ее размеров, истончению и, возможно, повреждению эндосальпинкса. Кроме того, ворсинами хориона разрушаются кровеносные сосуды с возникновением кровоизлияний между плодным яйцом и плодовместилишем. В дальнейшем происходит внутренний разрыв плодовместилища и отслойка зародыша от стенки маточной трубы, что приводит к его гибели. Антиперестальтические сокращения миосальпинкса изгоняют плодное яйцо из просвета трубы в брюшную полость.

Симптомы / клиническая картина внематочной беременности

С клинической точки зрения выделяют прогрессирующую трубную беременность и нарушенную трубную беременность (разрыв маточной трубы, трубный аборт). При прогрессирующей трубной беременности общее состояние, как правило, удовлетворительное. При нарушенной трубной беременности состояние пациентки зависит от величины кровопотери и может быть удовлетворительным, средней тяжести и тяжёлым.

Результаты проведённых исследований позволили выявить частоту характерных жалоб, предъявляемых больными с внематочной беременностью: Для прогрессирующей трубной беременности характерны: задержка менструации; нагрубание молочных желез; тошнота, вкусовые изменения. Бимануально и в зеркалах: цианоз слизистых оболочек влагалища и шейки матки. Шейка уплощенная, а в области перешейка отмечается частичное размягчение. Матка размягчена, несколько увеличивается в размерах за счет утолщения мышечной стенки и развития децидуальнойоболочки.Характерны кровянистые маточные выделения, обусловленные отторжением эндометрия в выраженной секреторной фазе. При этом нет эффекта от терапии, включая гормональные методы гемостаза. Главным признаком данной формы внематочной беременности является отставание размеров матки соответственно предполагаемым срокам беременности при увеличении опухолевидных образований, определяемых в местах локализации плодного яйца.)Для разрыва трубы характерны симптомы внутреннего кровотечения различной выраженности (патологическая кровопотеря, синдром массивной кровопотери, геморрагический шок), а также симптомы раздражения брюшины: вздутие живота, болезненность, напряжение передней брюшной стенки, перитонеальные симптомы. При разрыве плодовместилища появляется резкая боль в животе, которой могут предшествовать менее интенсивные схваткообразные боли, связанные с трубной перистальтикой («трубной коликой»). В момент интенсивного болевого приступа иногда бывает потеря сознания. Отмечается тошнота, головокружение, бледность кожных покровов, иногда жидкий стул. Появляется холодный пот, снижается артериальное давление, пульс становится частым и слабым. При перкуссии живота определяется притупление звука в отлогих местах.

Брюшная беременность как первичная, так и вторичная, встречается чрезвычайно редко. Плодное яйцо может прикрепляться к различным органам брюшной полости, кроме кишечника.

Шеечная беременность в ранние сроки протекает бессимптомно. В дальнейшем появляются кровянистые выделения. При осмотре наблюдается колбообразное увеличение шейки матки. Существует высокая опасность профузного кровотечения.

Перешеечно-шеечная беременность клинически проявляется кровотечением из влагалища на фоне задержки менструации и отсутствием болевого синдрома. При гинекологическом осмотре обращает на себя внимание эксцентрическая локализация наружного зева и расширение сосудов шейки матки.

При бимануальном исследовании определяется мягкая шаровидная увеличенная шейка и небольшая плотная матка. После проведенного обследования кровотечение усиливается.

Беременность в рудиментарном роге матки, имеющим недостаточно развитый мышечный слой и неполноценную слизистую оболочку, прерывается в 8—16 недель. В этом случае возникает интенсивное кровотечение и развитие внутренних перитонеальных симптомов.

Межсвязочная (интралигаментарная) беременность— плодное яйцо прикрепляется к трубе и развивается между листками широкой связки. При этом могут появляться периодические кровянистые выделения в широкую связку с образованием гематомы и смещением матки в сторону.

Диагностика внематочной беременности

1.Ультразвуковые критерии внематочной беременности:
♦ увеличение матки при отсутствии органических изменений в миометрии или маточной беременности;
♦ утолщение срединного М-эха;
♦ выявление в проекции придатков матки (изолированно от яичников) образований с негомогенной эхо-структурой и повышенным уровнем звукопоглощаемости;
♦ наличие свободной жидкости в углублениях малого таза;
♦ выявление вне полости матки плодного яйца с живым эмбрионом.
2. Определение уровня хорионического гонадотропина (XT).
3. Определение уровня прогестерона в сыворотке крови.
При маточной беременности уровень прогестерона в сыворотке, как правило, выше, чем при внематочной. Определение уровня прогестерона в сыворотке можно использовать для исключения внематочной беременности, когда невозможно провести УЗИ и определить уровень в-субъединицы ХГ.
4. Фактор ранней беременности (ФРБ) — специфическая для беременности иммуносупрессивная субстанция, появляющаяся в крови и моче уже через 24—48 часов после оплодотворения.
При эктопической беременности обнаруживается более низкий, чем при маточной беременности титр ФРБ (определяется с помощью теста ингибирования розеткообразования).
5. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.
При нарушении внематочной беременности в результате недавнего внутрибрюшного кровотечения определяется темная несвертываюшаяся кровь в маточно-прямокишечном углублении малого таза.
6. Биопсия эндометрия.
Проводится при подозрении на прогресссирование эктопической беременности. При внематочной беременности эндометрий трансформируется в децидуальную оболочку.
7. Лапароскопия — наиболее информативный метод диагностики внематочной беременности.

Прогрессирующая трубная беременность

Внематочная беременность вызывает в организме женщины такие же изменения, как и маточная: задержку менструации, нагрубание молочных желёз, появление молозива, тошноту, извращение вкуса. Отмечают цианоз преддверия влагалища, слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Матка увеличивается в размерах, размягчается, слизистая оболочка матки трансформируется в децидуальную оболочку. В яичнике формируется жёлтое тело беременности, иммунологическая реакция на беременность положительная. Постановка прогрессирующей трубной беременности в ранние сроки исключительно трудна. Однако есть признаки, характерные больше для внематочной беременности, чем для маточной:

   содержание хорионического гонадотропина несколько ниже, чем при маточной беременности аналогичного срока;

   увеличение размеров матки не соответствует предполагаемому сроку беременности;

   в области придатков пальпируют болезненное опухолевидное образование тестоватой консистенции.

Разрыв маточной трубы

Для разрыва маточной трубы характерна клиническая картина острого заболевания. Внезапно у больной наступает приступ острой боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, появляются холодный пот, бледность, даже возможна кратковременная потеря сознания, снижение ад. Пульс становится слабым и частым. Френикус симптом положительный, если в брюшной полости имеется не менее 500 мл крови, появляются симптомы раздражения брюшины. Состояние больной зависит от величины кровопотери.

В боковых отделах живота определяют притупление перкуторного звука (свободная кровь в брюшной полости). Живот умеренно вздут, отмечаются не резко выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность нижних отделов живота, чаще на стороне разрыва трубы. При гинекологическом исследовании (его следует проводить крайне осторожно во избежание повторного болевого шока, усиления кровотечения и коллапса) обычно определяется незначительное увеличение матки, пальпация её и движения шейки резко болезненны. Через боковой свод влагалища в области придатков определяют опухолевидное образование тестоватой консистенции без чётких контуров. Задний свод уплощён или даже выпячен во влагалище через несколько часов после приступа боли из матки начинает отторгаться децидуальная ткань, которая представляет собой почти полный слепок полости матки. Состояние больной может на какое что время стабилизироваться или даже улучшиться, но по мере увеличения внутреннего кровотечения развивается картина тяжёлого коллапса и шока. Тяжесть состояния больной обусловлена объёмом кровопотери, однако при этом большое значение имеет способность адаптации пациентки к кровопотере.

.полученная при пункции кровь имеет тёмный цвет, содержит мягкие сгустки и не свёртывается, что отличает её от крови, полученной из кровеносного сосуда. Если в результате пункции через задний свод кровь не получена, то это ещё не отвергает диагноза внематочной беременности, т.к. Возможно неправильное выполнение пункции или отсутствие крови в позади маточном углублении ввиду спаек и сращений в области малого таза. Гемоперитонеум — показание для экстренной операции. Разрыв трубы — относительное противопоказание для органосохраняющей операции. Геморрагический шок III степени — показание к лапаротомии.

Трубный аборт

Клиника трубного аборта складывается из сочетания объективных и субъективных признаков беременности и симптомов прервавшейся беременности. Обычно после небольшой задержки менструации появляются схваткообразные, периодически повторяющиеся приступы боли внизу живота, чаще односторонние. Из половых путей появляются скудные тёмно кровянистые выделения, обусловленные отторжением децидуальной оболочки матки.

 Среди основных причин данного нарушения врачи выделяют несколько групп факторов:

1. Анатомо-физиологические:

воспалительные процессы во внутренних половых органах, нарушающие проходимость труб: спайки, перетяжки, карманы, нарушение сократительной активности;

хирургическая стерилизация (перевязка труб);

использование внутриматочных спиралей;

операции на половых органах;

опухоли придатков и матки;

2. Гормональные факторы:

нарушение регуляции яичников из-за дисбаланса гипотоламо-гипофизарной системы;

нарушение синтеза простагландинов;

применение гормональных контрацептивов;

3. Повышенная биологическая активность плодного яйца – ускоренный синтез трофобластомглико- и протеолитических ферментов, которые запускают процессы имплантации.

4. Другие факторы:

эндометриоз;

врожденные аномалии матки;

аномалии развитие маточных труб;

плохое качество спермы;

стрессовые ситуации и психические травмы.

Длительное время патология не дает о себе знать, поэтому трубная беременность, признаки которой указаны ниже, обнаруживается нередко уже на стадии аборта – отторжении плодного яйца. Среди симптомов, указывающих на возможное нарушение:

кровянистые выделения из влагалища, периодические боли в боку тянущего характера;

снижение уровня ХГЧ в крови;

изменение результата теста на беременность (сначала положительный, затем отрицательный).

Шеечная беременность

Частота шеечной беременности колеблется от 1 на 2400 до 1 на 50 000 беременностей. Считается, что её риск повышают предшествующий аборт или кесарево сечение, синдром ашермана, мм и эко. Ультразвуковые признаки шеечной беременности:

   отсутствие плодного яйца в матке или ложное плодное яйцо;

   гиперэхогенность эндометрия (децидуальная ткань);

   неоднородность миометрия;

   матка в виде песочных часов;

   расширение канала шейки матки;

   плодное яйцо в канале шейки матки;

   плацентарная ткань в канале шейки матки;

   закрытый внутренний зев.

Для остановки кровотечения в зависимости от его интенсивности используют тугую тампонаду влагалища, прошивание боковых сводов влагалища, наложение кругового шва на шейку матки, введение в канал шейки матки катетера Фолея и раздувание манжетки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Для дифференциальной диагностики неразвивающейся или прерывающейся маточной беременности и внематочной беременности проводят выскабливание полости матки.). При прерывающейся маточной беременности в соскобе имеются остатки или части плодного яйца, элементы хориона.

Прогрессирующую трубную беременность дифференцируют с:

   маточной беременностью ранних сроков;

   дисфункциональным маточным кровотечением;

   хроническим воспалением придатков матки.

Прерывание беременности по типу разрыва трубы дифференцируют с:

   апоплексией яичника;

   перфорацией язвы желудка и 12перстной кишки;

   разрывом печени и селезёнки;

   перекрутом ножки кисты или опухоли яичника;

   острым аппендицитом;

   острым пельвиоперитонитом.

Беременность, прервавшуюся по типу разрыва внутреннего плодовместилища (трубный аборт), необходимо дифференцировать с:

   абортом;

   обострением хронического сальпингоофорита;

   дисфункциональным маточным кровотечением;

   перекрутом ножки опухоли яичника;

   апоплексией яичника;

   острым аппендицитом.

Контроль полученных знаний

4.1. Глоссарий «Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии»

Острый живот - …

Беременность - …

Аборт - …

Апоплексия яичника - …

Перфорация матки - …

Шок - …

Разрыв капсулы опухоли - …

Повреждение матки - …

Кровотечение - …

Симптом поколачивания - …

Экстирпация матки - …

Ампутация - …

Лапаротомия - …

Опухоль - …

Миома - …

Миоматозный узел матки - …

Перекрут ножки опухоли яичника - …

Пиосальпинкс - ...

Симптом Кохера - …

Симптом Ровзинга - …

4.2 Тестовый контроль «Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии»

Вариант 1

1) Для первого периода родов период раскрытия характерно
а) появление регулярных схваток
б) появление потуг
в) прорезывание головки плода
г) рождение плаценты
2) Для второго периода родов период изгнания характерно найдите ошибочный
а) появление потуг
б) прорезывание головки плода
в)рождение плода
г) рождение плаценты
3)При потугах в отличие от схваток
а) уменьшается интенсивность боли
б) происходит изолированное сокращение гладкой мускулатуры матки
в) присоединяется сокращение поперечно-полосатой мускулатуры тела
г) отсутствует напряжение мышц брюшного пресса
4) При догоспитальном обследовании роженицы фельдшер должен найдите
а)собрать общий и акушерский анамнез
б) определить периодичность и продолжительность схваток
в) выполнить влагалищное исследование
г) произвести аускультацию плода
5) При появлении у роженицы потуг во время осмотра фельдшер скорой медицинской помощи должен
а)немедленно транспортировать роженицу в ближайшее лечебное учреждение
б) немедленно транспортировать роженицу в акушерский стационар
в) вызвать на себя акушерскую бригаду
г) проводить акушерское пособие на месте
6) При появлении у роженицы потуг во время транспортировки в акушерский стационар фельдшер скорой медицинской помощи должен
а) немедленно транспортировать роженицу в ближайшее лечебное учреждение
б) продолжить транспортировку роженицы в акушерский стационар
в) вызвать на себя акушерскую бригаду
г) проводить акушерское пособие в салоне санитарного транспорта
7) При приеме родов на догоспитальном этапе фельдшер должен найдите
а) придать роженице положение на спине с валиком под тазом, с согнутыми в коленях и широко разведенными ногами
б) обработать наружные половые органы роженицы и руки медицинского персонала дезинфицирующим раствором

в) при прорезывании головки произвести защиту промежности с бережным выведением головки плода из родовых путей
г провести ручное отделение последа

8) Для определения состояния новорожденного по шкале апгар оценивается

а)сердцебиение
б) дыхание
в) артериальное давление
г) окраска кожи

9)Для определения состояния новорожденного по шкале апгар оценивается
а) сердцебиение
б) мышечный тонус
в)пяточный рефлекс
г) реакция зрачков
10) При послеродовом кровотечении, обусловленном гипотонией матки, на догоспитальном этапе необходимо :
а) проводить наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку
б) однократно ввести окситоцин
в) выполнить тугую тампонаду полости матки
г)обеспечить экстренную госпитализацию в ближайший акушерский стационар на фоне проведения инфузионной терапии

Вариант 2

1) Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты проявляется найдите
а) внезапно возникшей болью в животе, сопровождающейся кровянистыми выделениями из влагалища
б) судорогами
в) остро развивающимися признаками гипоксии плода
г) признаками геморрагического шока
2) При подозрении на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты фельдшер скорой медицинской помощи должен
а) рекомендовать беременной обратиться в женскую консультацию
б) вызвать на себя акушерскую бригаду
в) немедленно транспортировать роженицу в ближайшее лечебное учреждение
г)незамедлительно доставить беременную в ближайший акушерский стационар
3) К поздним гестозам относится
а) неукротимая рвота беременных
б) нефропатия беременных
в)преэклампсия
г) эклампсия
4) Нефропатия беременных проявляется найдите
а) отеками
б) артериальной гипертензией
в) протеинурией
г) судорожным синдромом
5) Характерным признаком преэклампсии у беременной с гестозом тяжелой степени является
а) увеличение массы тела на 1 кг в течение 2 недель
б) повышение артериального давления до 180110 мм рт.ст.
В) появление боли в эпигастральной области
г) отечность нижних конечностей
6) Рациональным объемом лечебных мероприятий на догоспитальном этапе у беременных с гестозом тяжелой степени является
а) масочный наркоз закисью азота с кислородом, внутривенное введение дроперидола, реланиума и магния сульфата, госпитализация в акушерский стационар, лежа на носилках
б) внутривенное введение дроперидола, реланиума и магния сульфата, оксигенотерапия, госпитализация в акушерский стационар, лежа на носилках
в) незамедлительная транспортировка в акушерский стационар без дополнительных лечебных мероприятий
г) масочный наркоз закисью азота с кислородом, внутривенное введение дроперидола, реланиума и магния сульфата, вызов на себя акушерской бригады

7) В объем догоспитальной помощи при эклампсическом статусе входит найдите
а) интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких
б) внутривенное введение магния сульфата, дроперидола, спазмолитиков
в) внутривенное введение противосудорожных препаратов
г) проведение дегидратационной терапии лазиксом

8) Рациональная догоспитальная тактика при начавшемся аборте включает
а) рекомендацию соблюдения постельного режима, актив в женскую консультацию
б) введение сокращающих матку средств окситоцин, повторный осмотр через 2 часа
в) госпитализацию в гинекологическое отделение стационара
г) введение сокращающих матку средств окситоцин, госпитализацию в гинекологическое отделение стационар

9) Разрыв трубы при внематочной беременности проявляется найдите
а) длительной задержкой месячных
б) внезапно возникшей острой болью внизу живота
в) обильными кровянистыми выделениями из половых путей
г) признаками геморрагического шока
10) Рациональная догоспитальная тактика при нарушенной внематочной беременности включает
а) экстренную госпитализацию в гинекологическое отделение стационара без дополнительных лечебных мероприятий
б) экстренную госпитализацию в гинекологическое отделение стационара на фоне поддерживающей инфузионной терапии
в) обезболивание, госпитализацию в гинекологическое отделение стационара на фоне поддерживающей инфузионной терапии
г введение сокращающих матку средств окситоцин, госпитализацию в гинекологическое отделение стационара на фоне поддерживающей инфузионной терапии

4.3. Решение ситуационных задач

Задача №1

В женскую консультацию обратилась пациентка 40 лет с жалобами на резкие сильные боли в животе, возникшие внезапно во время стирки 2 часа тому назад, тошноту, однократную рвоту, сухость во рту.

Из анамнеза: Менструальная функция без особенностей. Последняя нормальная менструация 2 недели назад. Родов - 2(без осложнений), аборт - 1(медицинский), в анамнезе - хронический двусторонний аднексит. Полгода назад на проф. осмотре обнаружена киста правого яичника. От предложенной в то время операции отказалась по семейным обстоятельствам.

Объективно: кожные покровы бледные, холодный пот, АД 100/70 мм.рт.ст., пульс 84 в минуту на обеих руках. Живот вздут, не участвует в акте дыхания, при пальпации отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, при поверхностной, глубокой пальпации живота отмечается выраженная болезненность в правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в нижних отделах живота, в связи, с чем невозможно четко пропальпировать при влагалищном исследовании внутренние половые органы.

Задание:

1.Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2. Перечислите неудовлетворенные потребности, настоящие и потенциальные

проблемы.

3. Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи.

Задача №2

В женскую консультацию обратилась пациентка Л., 36 лет с жалобами на боли внизу живота, больше слева, иррадиирущие в прямую кишку, промежность.

Из анамнеза: Заболела внезапно 1 час назад, когда почувствовала резкую боль слева в подвздошной области, появилась слабость, холодный пот, была кратковременная потеря сознания. Менструальная функция без особенностей. Последняя нормальная менструация 1,5 месяца назад. В течение этого времени беспокоила – слабость, сонливость, изменение вкуса, аппетита. Считала себя беременной, собиралась обратиться к врачу для прерывания беременности. В анамнезе 2 нормальных родов, 2 медицинских аборта. В течение 10 последних лет страдает двусторонним хроническим аднекситом, по поводу которого неоднократно лечилась в стационаре.

При объективном исследовании: кожные покровы бледные, АД-100/60 мм. рт.ст., пульс-90 в минуту, слабого наполнения. При пальпации передней брюшной стенки отмечается напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга положительный в нижних отделах, перкуторно определяется притупление перкуторного звука в отлогих местах, граница притупления смещается при перемене положения тела.

Бимануально-влагалищное исследование: смещение шейки матки резко болезненное, из-за этого невозможно четко пропальпировать тело матки и придатки. Выделения слизистые.

Задание:

1.Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2. Перечислите неудовлетворенные потребности, настоящие и потенциальные

проблемы.

3. Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи.

Задача №3

В гинекологический стационар доставлена пациентка И., 23 лет, с жалобами на резкие внезапно возникшие боли внизу живота, в течении 2-х часов, общую слабость, головокружение, тошноту.

Из анамнеза: последняя менструация 2 недели назад. Роды - 1, абортов - 2. За 7-10 дней до приступа пациентку беспокоило ощущение дискомфорта в брюшной полости.

Данные объективного обследования: кожные покровы, видимые слизистые без особенностей, бледные. Температура 36,6 , пульс 90 в минуту, ритмичный.

АД 100 /60 мм.рт.ст. Живот умеренно вздут, отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки. При пальпации отмечается болезненность в нижних отделах живота, больше справа. Симптомы раздражения брюшины положительные в правой подвздошной области.

Задание:

1.Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2. Перечислите неудовлетворенные потребности, настоящие и потенциальные

проблемы.

3. Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи.

Задача №4

В гинекологический стационар машиной скорой помощи доставлена пациентка Д., 36 лет с жалобами на внезапно возникшие боли внизу живота, кратковременную потерю сознания, слабость, головокружение, тошноту, потливость, отсутствие менструации 2 недели.

В анамнезе: 1 роды, 4 искусственных аборта без осложнений.

Объективно: больная вялая. Кожные покровы, видимые слизистые бледные, без особенностей. Пульс 120 в минуту, ритмичный. АД 100/60 мм.рт.ст.. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах, выражен симптом Щеткина-Блюмберга.

Осмотр шейки матки в зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, слизистая шейки матки, стенок влагалища цианотичны. Наружный маточный зев закрыт, кровянистые выделение из шеечного канала скудные, темные.

Влагалищное исследование: смещение шейки матки резко болезненное, из-за этого невозможно провести бимануально-влагалищное исследование. Выделения скудные, напоминают «кофейную гущу».

Задание:

1.Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2. Перечислите неудовлетворенные потребности, настоящие и потенциальные

проблемы.

3. Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи.

Задача №5

В гинекологический стационар машиной "Скорой помощи" доставлена пациентка Д., 34 лет, с жалобами на периодические схваткообразные боли внизу живота слева, сопровождающиеся полуобморочным состоянием, скудные кровянистые выделения из половых путей.

Из анамнеза: Последняя менструация 1,5 месяца назад. Считает себя беременной.

Объективно: кожные покровы обычной окраски, пульс 90 в минуту, удовлетворительного наполнения, АД 110/70 мм.рт.ст. Живот несколько вздут, умеренно болезнен в гипогастральной области, симптом Щеткина-Блюмберга положительный в нижних отделах, больше слева.

Осмотр шейки матки в зеркалах: шейка матки цианотичная, цилиндрической формы, наружный зев щелевидный, расположен по центру, выделения кровянистые скудные.

Бимануально-влагалищное исследование: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт, смещение шейки болезненно, тело матки нормальной величины, плотное, подвижное, придатки справа без особенностей, слева - тестоватой консистенции с нечеткими контурами, чувствительные при пальпации, выделения скудные, кровянистые темного цвета.

Задание:

1.Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2. Перечислите неудовлетворенные потребности, настоящие и потенциальные

проблемы.

3. Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи.

Задача №6

Машиной "Скорой помощи" в гинекологическую клинику доставлена пациентка Л., 26 лет, с жалобами на нарастающие боли внизу живота, справа в течение 6-ти часов, которые появились после акта дефекации, слабость, тошноту, рвоту. На момент поступления боль распространилась по всему животу.

Из анамнеза: менструации регулярные, последняя менструация 10 дней назад. В течение года наблюдается в женской консультации по поводу кисты правого яичника, от операции отказалась.

Объективно: температура 36,7 , пульс 100 в минуту, удовлетворительного наполнения, АД 100/60 мм.рт.ст., язык сухой, живот умеренно вздут, резко болезненный при пальпации в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга положительный в нижних отделах живота, больше справа.

Осмотр шейки матки в зеркалах: шейка матки цилиндрическая, без патологических изменений, выделения слизистые.

Бимануально-влагалищное исследование: шейка матки цилиндрической формы, зев закрыт, тело матки нормальной величины, справа от матки пальпируется образование эластической консистенции 10х13 см, резко болезненные при пальпации, ограниченное в подвижности; слева придатки без особенностей. Выделения слизистые.

Задание:

1.Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2. Перечислите неудовлетворенные потребности, настоящие и потенциальные

проблемы.

3. Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи.

Задача №7

Вызов к роженице 40 лет, рожает дома, роды в срок.

Жалобы: на схваткообразные боли в животе и пояснице, боли начались 6 часов назад.

Объективно: схватки частые, болезненные, к ним присоединились потуги. Матка напряжена, не расслабляется в паузе, нижний сегмент перерастянут, болезненный при пальпации, контракционное кольцо на уровне пупка, роженица беспокойная. Во время обследования внезапно появилась очень сильная боль внизу живота, со слов женщины, как удар ножом в живот, после этого родовая деятельность прекратилась, появилось головокружение, слабость, АД 100/60 мм рт. ст. При аускультации сердцебиение плода не выслушивается, при пальпации через брюшную стенку живота определяются части плода.

Задания

1.Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2. Составьте алгоритм действий оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте на фантоме классическое, ручное пособие при тазовом предлежании.

5.Эталоны ответов

Острый живот - комплекс признаков, вызванный тяжелыми заболеваниями органов брюшной полости

Беременность - особое состояние организма женщины, при котором в ее репродуктивных органах находится развивающийся эмбрион

Аборт- искусственное прерывание беременности

Апоплексия яичника — внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость

Перфорация матки- возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.

Шок — это общая неспецифическая реакция организма на чрезмерное (по силе или продолжительности) повреждающее воздействие.

Разрыв капсулы опухоли - перерастяжение капсулы опухоли.

Повреждение матки- нарушения анатомической целостности тканей шейки или тела матки, обусловленные воздействием механических, химических, термических, лучевых и других факторов.

Кровотечение — выход крови за пределы сосудистого русла или сердца в окружающую среду (наружное кровотечение), в полость тела или просвет полого органа (внутреннее кровотечение)

Симптом поколачивания – появление болезненных ощущений при постукивании по поясничной области в проекции почек.

Экстирпация матки- полное удаление матки вместе с шейкой.

Ампутация-усечение дистально расположенной части органа в результате травмы или хирургической операции

Лапаротомия — это рассечение передней стенки живота с целью получения доступа к органам брюшной полости и малого таза

Опухоль - патологическое образование, которое самостоятельно развивается в органах и тканях.

Миома- доброкачественная опухоль, возникающая в мышечном слое матки — миометрии

Миоматозный узел матки – доброкачественное опухолевидное новообразование в полости стенок матки, поражающее репродуктивную функцию женщины.

Перекрут ножки опухоли яичника – осложнение, развивающегося в результате заворота или перегиба анатомических структур, образующих подвижную ножку овариального образования.

Пиосальпинкс— это заболевание женских половых органов, при котором в просвете маточной трубы или обеих труб скапливается гной.

Симптом Кохера - Волковича заключается в том, что спустя 1-3 часа после появления болей человек отмечает, что они перемещаются в подвздошную область.

Симптом Ровзинга — появление болей в правой подвздошной области при толчкообразных движениях рукой по брюшной стенке в левой подвздошной области

Эталон ответов «Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии»

Эталоны ответов на задачи

Задача №1

1. Неотложное состояние: Предположительно у пациентки: «Острый живот». Перекрут ножки кисты правого яичника.

Обоснование неотложного состояния.

Предположение основано на:

•жалобах - резкие сильные боли в животе, возникшие внезапно во время стирки 2 часа тому назад, тошноту, однократную рвоту, сухость во рту;

•данных анамнеза - полгода назад на проф. осмотре обнаружена киста правого яичника;

•данных объективного обследования - кожные покровы бледные, холодный пот, АД 100/70 мм.рт.ст., пульс 84 в минуту на обеих руках., живот вздут, не участвует в акте дыхания, при пальпации отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, при поверхностной, глубокой пальпации живота отмечается выраженная болезненность в правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в нижних отделах живота, в связи с чем невозможно четко пропальпировать при влагалищном исследовании внутренние половые органы.

2.Неудовлетворенные потребности: в собственной безопасности, общении,

в сексуальной жизни, в еде, питье.

Настоящие проблемы:

•сильные боли в животе;

•тошнота;

•однократная рвота;

•сухость во рту;

•дефицит знаний о своем состоянии.

Потенциальные проблемы:

•анемия различной степени тяжести;

•геморрагический шок;

•ДВС-синдром.

3. Оказания доврачебной помощи.

Задача №2

1. Неотложное состояние:

Предположительно у пациентки: «Острый живот». Прервавшаяся внематочной беременности по типу разрыва маточной трубы. Геморрагический шок I степени тяжести.

Обоснование неотложного состояния.

Предположение основано на:

жалобах – боли внизу живота, больше слева, иррадиирущие в прямую кишку, промежность;

данных анамнеза – заболела внезапно 1 час назад, когда почувствовала резкую боль слева в подвздошной области, появилась слабость, холодный пот, была кратковременная потеря сознания, менструальная функция без особенностей, последняя нормальная менструация 1,5 месяца назад, считала себя беременной, собиралась обратиться к врачу для прерывания беременности, 2 нормальных родов, 2 медицинских аборта, в течение 10 последних лет страдает двусторонним хроническим аднекситом, по поводу которого неоднократно лечилась в стационаре;

данных объективного исследования – кожные покровы бледные, АД-100/60 мм.рт.ст., пульс-90 в минуту, слабого наполнения, при пальпации передней брюшной стенки – напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга положительный в нижних отделах, перкуторно определяется притупление звука в отлогих местах, граница притупления смещается при перемене положения тела;

бимануально-влагалищного исследования - смещение шейки матки резко болезненное, из-за этого невозможно четко пропальпировать тело матки и придатки. Выделения слизистые.

2.Неудовлетворенные потребности: в собственной безопасности, общении,

в сексуальной жизни, личной гигиены.

Настоящие проблемы:

боли внизу живота;

дефицит знаний о своем состоянии.

Потенциальные проблемы:

анемия различной степени тяжести;

геморрагический шок;

ДВС-синдром.

3. Оказания доврачебной помощи.

Задача №3

1. Неотложное состояние.

Предположительно у пациентки: «Острый живот». Апоплексия правого яичника. Анемическая форма. Геморрагический шокI степени тяжести.

Обоснование неотложного состояния.

Предположение основано на:

жалобах– резкие внезапно возникшие боли внизу живота, в течении 2-х часов, общая слабость, головокружение, тошнота;

данных анамнеза – последняя менструация 2 недели назад. За 7-10 дней до приступа пациентку беспокоило ощущение дискомфорта в брюшной полости;

данных наружного объективного исследования – кожные покровы видимые слизистые без особенностей, бледные. Температура тела 36,6 . Пульс 90 в минуту, ритмичный. АД 100/60 мм.рт.ст. на обеих руках; живот умеренно вздут, отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки. При пальпации отмечается болезненность в нижних отделах живота, больше справа. Положительные симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области.

2.Неудовлетворенные потребности: в собственной безопасности, общении, личной

гигиене, сексуальной жизни.

Настоящие проблемы:

боли внизу живота;

общая слабость;

головокружение;

тошнота;

дефицит знаний о своем состоянии.

Потенциальные проблемы:

анемия различной степени тяжести;

геморрагический шок;

ДВС-синдром.

3. Оказания доврачебной помощи.

Задача №4

1. Неотложное состояние.

Предположительно у пациентки: «Острый живот». Прервавшаяся внематочная беременность по типу разрыва маточной трубы. Геморрагический шок IIстепени тяжести.

Обоснование неотложного состояния.

Предположение основано на:

жалобах – отсутствие менструации 2 недели; внезапно возникшие боли внизу живота, кратковременная потеря сознания, слабость, головокружение, тошнота;

данных наружного объективного исследования – пациентка вялая, кожные покровы, видимые слизистые бледные. Пульс 120 в минуту, АД 100/60 мм.рт.см. Живот болезненный в нижних отделах живота, выражен симптом Щеткина-Блюмберга;

осмотра шейки матки в зеркалах - слизистая шейки матки, стенок влагалища цианотичны, кровянистые выделения из шеечного канала скудные, темные;

данных бимануально-влагалищного исследования – болезненные тракции за щейку матки, из-за выраженной болезненности невозможность провести бимануальное влагалищное исследование.

2.Неудовлетворенные потребности: в собственной безопасности, общении, личной гигиене, в сексуальной жизни, еде.

Настоящие проблемы:

отсутствие менструации 2 недели;

боли внизу живота;

кратковременная потеря сознания;

слабость;

головокружение;

тошнота;

дефицит знаний о своем состоянии.

Потенциальные проблемы:

анемия различной степени тяжести;

геморрагический шок;

ДВС-синдром.

3. Оказания доврачебной помощи.

Задача №5

1. Неотложное состояние.

Предположительно у пациентки «Острый живот». Прервавшаяся внематочная беременность по типу трубного аборта.

Обоснование неотложного состояния.

Предположение основано на:

жалобах - периодические схваткообразные боли внизу живота слева, сопровождающиеся полуобморочным состоянием, кровянистые, скудные выделения из половых путей темного цвета;

анамнезе - последняя менструация 1,5 месяца назад, считает себя беременной;

объективном обследовании - пульс 90 в минуту, удовлетворительного наполнения, АД 110/70 мм.рт.ст., живот несколько вздут, умеренно болезнен в гипогастральной области, симптомы раздражения брюшины положительные в нижних отделах, больше слева;

осмотра шейки матки в зеркалах - шейка матки цианотичная, цилиндрической формы, наружный зев щелевидный, расположен по центру, выделения кровянистые скудные.

бимануально-влагалищного исследования - шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт, тело матки нормальной величины, плотное, подвижное; движения за шейку болезненны, придатки справа без особенностей, слева - тестоватой консистенции с нечеткими контурами, чувствительные при пальпации, выделения скудные, кровянистые темного цвета.

2.Неудовлетворенные потребности: в собственной безопасности, общении, личной
гигиене, сексуальной жизни.

Настоящие проблемы:

схваткообразные боли внизу живота слева;

полуобморочным состояние;

кровянистые, скудные выделения из половых путей темного цвета;

дефицит знаний о своем состоянии.

Потенциальные проблемы:

анемия различной степени тяжести;

геморрагический шок;

ДВС-синдром.

3. Оказания доврачебной помощи.

Задача №6

1. Неотложное состояние.

Предположительно у пациентки «Острый живот». Перекрут ножки кисты правого яичника. Геморрагический шокII степени тяжести.

Обоснование неотложного состояния.

Предположение основано на:

жалобах - нарастающие боли внизу живота справа в течение 6-ти часов, которые появились после акта дефекации, а потом распространились по всему животу, слабость, тошнота, рвота;

анамнезе- менструации регулярные, последняя менструация 10 дней назад, в течение года наблюдается в женской консультации по поводу кисты правого яичника, от операции отказалась;

данных объективного исследования - температура 36,7⁰ С, пульс 100 в минуту, удовлетворительного наполнения, АД 100/60 мм.рт.ст., язык сухой, живот умеренно вздут, резко болезненный при пальпации в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины положительные в нижних отделах живота, больше справа;

бимануально- влагалищного исследования - тело матки нормальной величины, справа от матки пальпируется образование эластической консистенции 10х13 см, резко болезненные при пальпации, ограниченное в подвижности, слева придатки без особенностей, выделения слизистые.

2.Неудовлетворенные потребности: в собственной безопасности, общении, личной
гигиене, сексуальной жизни, еде, питье.

Настоящие проблемы:

боли внизу живота;

слабость;

тошнота;

рвота;

дефицит знаний о своем состоянии.

Потенциальные проблемы:

анемия различной степени тяжести;

геморрагический шок;

ДВС-синдром.

3. Оказания доврачебной помощи.

Задача №7

1. Диагноз: беременность 39-40 недель. Первый период родов. Самопроизвольный разрыв матки. Мертвый плод.

Самопроизвольный разрыв тела матки установлен на основании клинических симптомов: сильных болей внизу живота, подобных удару ножа; прекращения родовой деятельности; пальпации частей плода через брюшную стенку; признаков геморрагического шока.

2. Роженица нуждается в срочной операции.

Алгоритм действия фельдшера при оказании неотложной помощи:

измерить АД, подсчитать частоту пульса;

уложить роженицу на носилки;

транспортировку осуществляют при внутривенном введении плазмозамещающих растворов ( желатиноль, изотонический раствор хлорида натрия и другие);

передать сообщение по рации в роддом;

на машине с сиреной госпитализировать роженицу в акушерский стационар.

3. Классическое, ручное пособие при тазовом предлежании. Цель пособия – выведение ручек и головки плода.

Особенности пособия:

первой выводим заднюю ручку;

ручку выводим одноименной рукой.

Техника пособия:

определяют заднюю ручку;

противоположной рукой захватывают ножки плода и отводят туловище плода к противоположному бедру матери;

одноименную руку по спинке плода вводят во влагалище и за локтевой сгиб, умывательным движением, выводят заднюю ручку;

обеими руками берут за грудную клетку и поворачивают туловище плода на 180°, чтобы спинка плода прошла под симфизом, а передняя ручка опустилась вниз;

таким же способом выводят вторую ручку;

туловище плода поворачивают спинкой кпереди, одновременно головка поворачивается личиком кзади;

головку выводим способом Мориссо-Левре.

Адрес публикации: https://www.prodlenka.org/metodicheskie-razrabotki/372048-rabochaja-tetrad