Предупреждение аллергических реакций на лекарственное средство

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ НА ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО

Ксенофонтова Н.В.,

преподаватель основ сестринского дела,

Филиала бюджетного учреждения здравоохранения

Чувашской Республики среднего профессионального

образования «Чебоксарский медицинский колледж»

Министерства здравоохранения и социального

развития Чувашской Республики в г. Канаш

Чувашской Республики

По статистике, от аллергии страдает около 40 процентов населения земного шара. Согласно, данным ВОЗ, по заболеваемости аллергия занимает третье место среди других нозологий. Сегодня почти в каждой семье есть аллергик. Каждые 10 лет количество больных удваивается. Если верить прогнозам врачей, то уже в ближайшие годы больше половины населения Земли станет аллергиками. Медики называют аллергию «чумой III тысячелетия», болезнью цивилизации. По статистике, сейчас в мире от той или иной формы аллергии страдает от 20% до 40% человек, то есть как минимум каждый пятый житель планеты — аллергик.

По прогнозам специалистов Института иммунологии России половина россиян к 2015 году будет страдать той или иной формой аллергии. Еще десять лет назад аллергией страдала только четверть населения страны, а сегодня — уже треть. Всего три десятилетия назад аллергия встречалась у людей не так часто, не было даже единой статистики. Однако в конце XX века учёные ужаснулись: на планете зарегистрировано (а сколько не зарегистрировано!) 300 миллионов больных бронхиальной астмой (по данным ВОЗ), в России — это каждый двенадцатый человек страдает бронхиальной астмой, то есть за какие - то 15 лет произошло удвоение числа заболевших бронхиальной астмой.

Наиболее часто (в 66% случаев) регистрируются аллергозы дыхательных путей (в том числе риниты 15−20%, бронхиальная астма 70−80% и их сочетанная форма 66−95%). 20% больных страдают пищевой аллергией. 9% — круглогодичным аллергическим ринитом. 4% — лекарственной аллергией.

К аллергическим заболеваниям относятся заболевания с немалой долей летальности: анафилактический шок (смертность от 10 до 20%).

Среди городского населения лекарственная аллергия встречается чаще у женщин 30 женщин и 14 мужчин на 1000 человек. Среди населения в сельской местности лекарственная аллергия также встречается чаще у женщин 20 женщин и 11 мужчин на 1000 человек.

Чаще лекарственная аллергия наблюдается у лиц в возрасте 31−40 лет.

В 40−50% случаев причиной аллергических реакций являются антибиотики.

Каждая опрошенная медицинская сестра процедурных кабинетов БУ «Канашский ММЦ» Минздравсоцразвития Чувашии столкнулась с лекарственной аллергией при выполнении должностных обязанностей в той или иной форме проявления.

При применении инъекционных лекарственных форм необходимо руководствоваться правилам тройного контроля:

- прочитать назначение врача

- ознакомиться с этикеткой на упаковке (название лекарственного средства, концентрация, количество миллилитров, срок годности)

- прочитать название лекарственного средства на ампуле, информацию о концентрации и количестве миллилитров.

Если все 3 параметра совпадают, можно делать инъекцию. Работа медицинской сестры с лекарственными средствами требует определенной осторожности, хороших знаний фармакологии и новых современных лекарственных форм, особенности их применения и действия, а также постоянного внимания к пациентам, вопросы и проблемы которых, возникающие при применении лекарственных средств, должны быть решены в процессе лечения.

Индивидуальная непереносимость – самый страшный сюрприз, который может преподнести лекарство. Рядом с этой проблемой становятся менее значительными побочные эффекты и передозировки лекарственных средств, хотя и они порой приводят к угрожающему жизни состоянию.

Когда организм отвергает конкретное лекарственное средство, доза значения не имеет. Сделали инъекцию, а через несколько минут пациент пожаловался на жар, удушье, сердцебиение. При этом кожные покровы бледнеют или, наоборот, становятся гиперемированными. Может резко снизиться артериальное давление, погаснуть сознание пациента. Это означает, что аллергия осложнилась анафилактическим шоком.

К аллергическим реакциям относят:

- местную аллергическую реакцию [: 149], которая проявляется гиперемией в месте инъекции, отечностью, редко некрозом;

- крапивницу [:150], которая проявляется в виде высыпаний и зудящих волдырей, кожа вокруг которых гиперемированна;

- отеком Квинке [:151], проявляется плотным бледным отеком век, губ, слизистых полости рта, при распространении на гортань может вызывать удушье;

- общие признаки аллергии проявляются головной болью, слабостью, ознобом, повышением температуры тела;

- анафилактическим шоком, который проявляется покраснением кожи, сыпью, приступом кашля, беспокойством, нарушением ритма дыхания, сердцебиения, рвотой.

Наиболее аллергенными из лекарственных препаратов являются:

- гормональные средства: инсулин, кортикотропин, гормоны гипофиза животного происхождения;

- препараты, приготовленные из лошадиной сыворотки: противостолбнячная и противодифтирийная сыворотки;

- местные анестетики: лидокаин, новокаин и др.

- анальгетики

- антимикробные средства: пенициллины, цефалоспорины, бацитрацин, неомицин, канамицин, стрептомицин, ванкомицин и тд.

- витамины группы В (В1-тиамин, В2-рибофлавин, В3-неоцин, В5-пантотеновая кислота, В6- пиридоксин и др.)

- тиопентал натрия, аргинин, гепарин, протамина сульфат и тд.

- диагностические препараты: рентгеноконтрастные средства, которые повышают контрастность изображения при рентгенологическом исследовании, они могут разрушать клетки, содержащие гистамин, что приводит к возникновению псевдоаллергической реакции, клинически похожей на аллергию [:66].

Контрастные средства используются для проверки состояния почек, мочевыводящих путей, сердца сосудов, а так же в случаях сложных переломов, когда есть подозрения на повреждение крупных кровеносных сосудов.

Факторы риска развития побочных действий рентгеноконтрастных средств – это возраст старше 50 лет, сердечно – сосудистые заболевания, гипертония, хроническая почечная недостаточность, аллергические заболевания, включая бронхиальную астму.

Если у пациента были проявления легкой аллергии, все равно следует насторожиться. Аллергии, в особенности лекарственные, со временем только прогрессируют, и каждый последующий эпизод бывает более выраженным, чем предыдущий. Кроме этого непереносимость лекарств часто сочетается с пищевой аллергией. Гипоаллергенная диета входит в комплекс лечения и профилактики.

При появлении аллергической реакции необходимо сообщить врачу для отмены или замены лекарственного средства препараты других фармакологических групп. Необходимо посоветовать пациенту обратится к аллергологу, а в дальнейшем, каждый раз при применении нового лекарственного средств, проводить диагностику на возможность лекарственной аллергии. Обратить внимание необходимо даже на таких пациентов, у которых аллергическая реакция наблюдалась только однажды. Пациента необходимо протестировать, для этих целей используют целый комплекс лабораторных методов и провокационные тесты – кожные, ингаляционные, подъязычные и тд.

Предупреждение аллергической реакции на введение лекарственного средства.

I. Первичная профилактика заключается в ограничении возникновения лекарственной сенсибилизации. Для этого необходимо:

– избегать полипранмазии, не применять в качестве растворителя новокаин;

– избегать повторных курсов одного и того же антибиотика;

– не назначать лекарственных препаратов без достаточных показаний;

– не рекомендовать лицам, страдающим аллергическими заболеваниями, выбор профессии, связанной с медицинскими препаратами;

– улучшать условия труда работников, контактирующих с лекарственными веществами (вытяжная вентиляция, средства индивидуальной защиты и т. д.).

II. Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов лекарственной аллергии:

- особое внимание необходимо уделять сбору анамнеза.

При этом выясняются следующие моменты:

– Страдает ли больной или его кровные родственники аллергическими заболеваниями?

– Получал ли больной данный препарат раньше, и не было ли на него аллергической реакции?

– Какими лекарствами больной лечился продолжительное время?

– Отмечались ли какие-либо аллергические реакции или обострение основного заболевания после приема лекарств, и каких именно, через какое время после приема медикаментов?

– Получал ли больной инъекции сывороток и вакцин, и не было ли осложнений при их введении?

– Имеется ли у больного профессиональный контакт с лекарственными веществами, и какими?

– Имеются ли грибковые заболевания у больного?

По результатам сбора анамнеза выделяют группы пациентов: «А» и «В».

К группе «А» относится подавляющее большинство больных, не страдающих аллергическими заболеваниями, в том числе лекарственной аллергией, никогда ранее не принимавшие лекарства, а также имеющие токсические реакции на отдельные препараты. Больным этой группы нет необходимости проводить пробы со всеми назначаемыми медикаментами. В то же время перед парентеральным применением высокоаллергенных и часто встречающихся лекарственных препаратов (антибиотики, новокаин, анальгин и др.) целесообразно проводить сублингвальную пробу (приложение 2).

Все пробы проводятся в процедурном кабинете, где имеется аптечка по оказанию неотложной помощи при анафилактическом шоке. Для проб используются следующие концентрации: для антибиотиков — 10 000 ЕД/мл, для других препаратов — 1 %-ный раствор (Пухлик Б. Н., 1989). При высокой сенсибилизации эти концентрации могут быть уменьшены.

Больные группы «В» с отягощенным аллергологическим, а также фармакотерапевтическим анамнезом требуют к себе особого внимания. Выделяют 3 группы степени риска. При I (наличие аллергических заболеваний, профессиональный контакт с лекарственными веществами, длительная медикаментозная терапия в анамнезе) и II группах степени риска (легкие аллергические реакции на отдельные лекарственные вещества) при парентеральном назначении высокоаллергенных препаратов проводится скарификационная проба лечащим врачом.

Анализируя полученные анамнестические сведения о каких-либо нежелательных реакциях на лекарственные вещества, необходимо дифференцировать их аллергический и токсический характер.

Токсические реакции могут возникнуть на первый прием препарата, но чаще на применение высоких доз или в процессе курса лечения у больных, страдающих хроническими заболеваниями печени, почек, у лиц преклонного возраста. Наиболее часто они носят характер диспепсических или вегетососудистых расстройств. Особые побочные действия конкретных лекарственных препаратов, как правило, указываются в аннотации. Развившиеся токсические реакции, в основном, исчезают после отмены препаратов и в редких случаях нуждаются в лекарственной коррекции.

Для лекарственной аллергии характерно:

– Наличие периода сенсибилизации, в связи с чем, аллергическая реакция может развиться только на повторный контакт с лекарственным веществом. К распространенным лекарствам может быть скрытая сенсибилизация.

– Наличие характерной клиники (шок, крапивница, отек Квинке и др.), не напоминающей фармакологическое действие препарата.

– Возникновение реакции от минимальной дозы лекарственного вещества и возможность перекрестных реакций.

– Повторение аллергических симптомов при последующих приемах препарата с тенденцией к усилению клинических проявлений.

При обнаружении у больного лекарственной аллергии врач на лицевой стороне истории болезни пишет перечень непереносимых лекарств и красным карандашом проводит 2 черты. Медицинская сестра обязана ознакомится с историей болезни перед введением препарата. Эти препараты пожизненно не назначаются больному, и проб с ними не проводится. Не назначаются и лекарства, имеющие сходную антигенную структуру с указанными препаратами, для предотвращения перекрестных реакций. Больным с лекарственной аллергией медикаментозная терапия назначается по строгим показаниям, по принципу одиночных средств, с коротким механизмом действия и ограничением парентерального применения. Необходимо избегать применения пенициллина больным, страдающим микозами, местного применения антибиотиков, которые позже предполагается вводить парентерально. После введения антибиотика в течение 15–30 мин больной должен находиться под наблюдением медперсонала. В случае невозможности проведения иммунологического исследования кожное тестирование начинается с капельной пробы. Отрицательный результат предыдущей пробы определяет возможность проведения последующей: скарификационной, сублингвальной, парентеральной. Проведение внутрикожных проб с лекарствами нецелесообразно, так как они, с одной стороны, часто бывают ложноположительными, а с другой, в силу своей чувствительности, опасны для жизни. Обследование проводится аллергологом под контролем гемодинамики.

Кожные тесты не гарантируют достоверной диагностики лекарственной аллергии, они лишь выявляют высокую степень сенсибилизации и являются профилактической мерой по развитию анафилактического шока. Отрицательные кожные тесты не исключают возможности общей реакции при парентеральном введении данного препарата. Кожные пробы показаны в следующих случаях:

– длительный профессиональный контакт со многими медикаментами и при необходимости назначения одного из них;

– лекарственная аллергия в анамнезе при необходимости лекарственной терапии;

– aллергические реакции в анамнезе от одновременного применения 2 медикаментов и более, при витальных показаниях к назначению одного из них;

– витальные показания к назначению группы пенициллина и цефалоспоринов у больных с микозами (эпидермофитией);

– назначение больному с аллергическим заболеванием высокоаллергенного препарата, ранее многократно применяемого.

Кожные пробы противопоказаны в острый период любого лекарственного аллергического осложнения.

Перед введением рентгеноконтрастных веществ, учитывая способность к либерации гистамина, всем больным целесообразно вводить антигистаминные препараты, а больным группы «В» с III степенью риска — дополнительно преднизолон 30-60 мг внутримышечно. Введение предварительно пробных доз рентгеноконтрастных веществ неоправданно, так как анафилактический шок может возникнуть от микродозы, а анафилактоидная реакция обусловливается обычно высокими дозами препарата.

Таким образом, профилактика анафилактического шока заключается:

– в тщательном сборе анамнеза;

– дифференцированном подходе к объему и характеру медикаментозной терапии у больных с лекарственной аллергией;

– в проведении диагностических тестов, согласно градации больных по степени риска.

Техника проведения аллергологических проб

Капельная проба. Для постановки кожных капельных проб применяются водные растворы веществ. Обычно употребляются невысокие концентрации аллергенов, например, 0,25 %-ный раствор новокаина, 50 000 ЕД пенициллина. Каплю раствора аллергена наносят на неповрежденную кожу (волярную поверхность) предплечья, живота. Параллельно ставят контрольную капельную пробу с растворителем (физиологическим раствором или дистиллированной водой).

Результаты капельной пробы регистрируются через 20 мин и спустя сутки с момента нанесения испытуемого раствора лекарственного вещества. Если в месте нанесения лекарства есть гиперемия, отек, то реакция положительная, данный препарат назначать нельзя.

Аппликационная кожная проба. Аппликационные кожные пробы делают на волярной поверхности предплечья, на животе и спине. При этом на кожу накладывают марлю размером 2 на 2 см, смоченную раствором исследуемого лекарственного вещества. Сверху марли накладывают компрессную бумагу или целлофан, затем наклеивают кусок лейкопластыря 4 на 4 см. Аналогичным образом делают и с контрольным растворителем (физиологическим раствором).

Результаты оцениваются через 24–72 ч следующим образом:

– гиперемия (+);

– гиперемия, отечность, образование папул (++);

– яркая эритема, отечность, папулы, везикулы (+++);

– образование крупных пузырей и некроза (++++).

Лейкопластырь в местах непосредственного контакта с кожей, как правило, вызывает раздражение кожи (непосредственная реакция — гиперемия, отек), поэтому оценивать нужно только участок кожи, непосредственно соприкасающийся с марлей, смоченной раствором лекарственного препарата.

В случае резкого нарастания аллергической реакции (появление зуда, чувства жжения и т. д.) пробу следует быстро снять и обмыть кожные покровы. Данное лекарство не назначать.

Скарификационная кожная проба. Перед постановкой этой пробы — кожу (спины, живота или внутренней поверхности предплечья) следует обработать спиртом. Затем на расстоянии 5 см друг от друга наносят каплю 0,01 %-ного раствора гистамина (положительный контроль), каплю испытуемого лекарственного аллергена и каплю разводящей жидкости — физиологического раствора (отрицательный контроль). Стерильными иглами или скарификаторами наносят две поверхностные скарификации (не кровоточащие) в длину до 5–10 мм, на расстоянии 3 мм друг от друга. Реакцию оценивают через 20 мин, промокая капли аллергена отдельными ватными тампонами. Надо смотреть и через 24 ч (могут быть замедленные реакции). Результаты оцениваются следующим образом:

– если на месте скарификации развивается гиперемия, а при натягивании кожи отек (побеление) в месте царапин, реакция слабоположительная (+);

– если волдырь с гиперемией в месте царапин виден на глаз, а при натягивании кожи отек увеличивается, реакция положительная (++);

– волдырь диаметром 10 мм с гиперемией и ложноножками свидетельствует о резкоположительной реакции (+++);

– волдырь диаметром более 10 мм с псевдоподиями и гиперемией свидетельствует о реакции положительной в очень резкой степени (++++).

Провокационная подъязычная проба. Перед проведением пробы осмотреть подъязычную область. Больному под язык кладется 1/4 разовой терапевтической дозы испытуемого лекарственного препарата. При положительной пробе через 10-20 мин у больного появляется отек уздечки языка, губ, а также кожный зуд; единичные или распространенные уртикарные высыпания. При этом больной должен немедленно удалить оставшуюся часть препарата, прополоскать рот, не глотая жидкости, и принять одну таблетку Н1-гистаминобло-катора (димедрол, супрастин, тавегил, фенкарол).

Пероральная проба. Больному дается 1/4 разовой терапевтической дозы испытуемого лекарственного препарата внутрь. При положительной пробе в течение ближайших 2 ч могут появиться удушье, единичные волдырные элементы, повышение температуры. При этом больному дается солевое слабительное, и назначаются антигистаминные препараты.

Парентеральная проба. Четверть разовой дозы вводится внутримышечно в область бедра, если препарата вводится внутримышечно; подкожно — в область предплечья, если препарата вводится подкожно и оценивается через 20 мин. При отрицательном результате через 2 ч вводится разовая доза. При проведении пробы с препаратом для внутривенного введения готовится раствор для внутривенного капельного введения и вводится медленно 10-20 капель в минуту в течение 2-5 мин. При отсутствии общих клинических симптомов и изменений гемодинамики введение лекарственного вещества продолжается.

Провокационные пробы проводятся врачом под контролем гемодинамики.

Рекомендации медицинской сестре по предупреждению аллергических реакций у пациента:

Ознакомиться перед введением препарата с назначением врача (названием, концентрацией, дозой, способом введения).

Уточнить информированность пациента о лекарственном средстве, выяснить, что нет противопоказаний для введения лекарственного средства. С этой целью провести опрос пациента с целью выявления возможных аллергических реакций. Во время опроса задайте такие вопросы, как: была ли когда ни - будь аллергическая реакция на лекарственное средство или на другой аллерген? если была, то на какое? каковы были проявления аллергической реакции? сообщал ли пациент об аллергической реакции врачу? уточнить вводили ли ранее назначенный препарат, и как пациент переносит введение.

Обязательно ознакомиться с инструкцией к введению препарата.

Повторно проверить срок годности, название, концентрацию, количество препарата.

Провести пробу (скарификационную, подъязычную) на вводимый препарат. При отсутствии реакции выполнять инъекцию.

Выполнять инъекцию строго по технологии наблюдая за реакцией пациента на вводимое вещество и осмотрев затем место инъекции на наличие осложнений.

В случае признаков аллергии немедленно вызвать врача и приступить к оказанию неотложной доврачебной помощи по стандарту.

При отсутствии аллергической реакции немедленного типа наблюдать за пациентом в течение 40 минут.

Перед повторной инъекцией опросить пациента на предмет выявления признаков аллергической реакции (например, сыпи, плохого самочувствия после инъекции) на введенный ранее лекарственный препарат.

Адрес публикации: https://www.prodlenka.org/metodicheskie-razrabotki/66849-preduprezhdenie-allergicheskih-reakcij-na-lek