Анкета для родителей от логопеда в детском саду

АНКЕТНЫЕ ДАННЫЕ

Данная карта необходима для работы логопеда. Большая просьба заполнять её подробно, указывая все детали. Написанное Вами в ответах, а так же обследование ребенка, поможет более быстро и своевременно ликвидировать те затруднения, которые могут возникнуть у Вашего малыша с обучением.

АНКЕТНЫЕ ДАННЫЕ:

Фамилия, имя __________________________________________________________________

Дата рождения___________________________________________________________________

Домашний адрес_________________________________________________________________

Национальность_________________________________________________________________

Логопед________________________________________________________________________

АНАМНЕЗ

Мать___________________________________________________________________________

Отец___________________________________________________________________________

Наследственные заболевания ______________________________________________________

Наличие нервно-психических, хронических, соматических заболеваний до рождения ребенка_________________________________________________________________________

Данные о речевых нарушениях у родителей и родственников___________________________

Ребенок от _______________беременности

• Характер беременности _____________________________________________________

• Токсикоз (1-ой, 2-ой половины беременности) __________________________________

• Хронические заболевания матери (печени, почек, сердечно-сосудистые, эндокринные) __________________________________________________________________________

• Простудные и инфекционные заболевания (1-ая, 2-ая половины беременности)_____________________________________________________________

• Применение медикаментозных средств (жаропонижающие, противосудорожные, антипаразитические, седативные средства, антибиотики, гормональные препараты)________________________________________________________________

Влияние химических средств, применяющихся в быту и промышленности _______________________________________________________________________________

Употребление алкоголя, никотина, наркотиков ________________________________________________________________________________

Психические и физические травмы матери(1-ая, 2-ая половины беременности)

________________________________________________________________________________

Роды

• В срок, досрочные__________________________________________________________

• Характер родов: ___________________________________________________________

• Нормальные__________Стремительные_________Затяжные (обезвоженные)________

• Слабость родовой деятельности матери, стимуляция: механическая химическая, электростимуляция, наложение щипцов________________________________________

• Когда закричал ребенок_____________________________________________________

• Наблюдалась ли асфиксия (синяя, белая) ______________________________________

• Резус фактор (+, -, совместимый) _____________________________________________

• Вес и рост при рождении____________________________________________________

Вскармливание

• Принесли кормить на ___________день

• Характер грудного вскармливания: сосал активно, отказ от груди, трудности удерживания сосков, засыпание во время кормления, быстрая утомляемость, частые поперхивания, срыгивания, обильные срыгивания

• Грудное вскармливание до __________________________________________________

• Последующее вскармливание: смешанное, искусственное________________________

Характер жизненного ритма ребенка: без особенностей, чрезмерное беспокойство, постоянный и ничем не обоснованный плач, стойкое нарушение сна______________________

• Держит голову с ________________месяцев (в норме с 1,5 мес.)

• Сидит с _______________________месяцев (в норме с 6 мес.)

• Ходит с _______________________месяцев (в норме с 11-12 мес.)

• Первые зубы с _________________месяцев (в норме с 6-8 мес.)

• К одному году зубов____________ (в норме 6 – 8)

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

До года (простудные заболевания, инфекционные)____________________________________

После 1 года_____________________________________________________________________

До 3 лет_________________________________________________________________________

РАННЕЕ РЕЧЕВОЕ РАЗВИТИЕ

Доречевое развитие протекало: с выраженной задержкой, с задержкой, нормальное (по возрасту)________________________________________________________________________

Время появления, характер гуления_________________________________________________

Время появления, характер лепета (в норме 4-6 мес.) __________________________________

Первые слова (в норме около 1 года) ________________________________________________

Первые фразы с (в норме около 1,5-2 лет) ____________________________________________

Использование жестов____________________________________________________________

Адрес публикации: https://www.prodlenka.org/metodicheskie-razrabotki/554737-anketa-dlja-roditelej-ot-logopeda-v-detskom-s