История болезни (бланк для проведения клинического исследования животного)

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Кировское областное государственное профессиональное образовательное автономное учреждение

«Куменский аграрно-технологический техникум»

История болезни

Диагноз_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Выполнил студент________гр.

Фамилия________________

Имя____________________

Отчество________________

Кумены 2022

История болезни животного № _____

Вид животного ____________________________________________________________

Пол____________________________Кличка,№_________________________________

Масть и приметы __________________________________________________________

Порода _____________________________ Дата рождения _______________________

Принадлежность животного _________________________________________________

Ф.И.О. (хозяина)___________________________________________________________

Упитанность______________________Живая масса____________________________

Дата заболевания_______________Дата поступления на лечение _________________

Длительность лечения (сут.)_____________Дата выбытия________________________

Диагноз первоначальный ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз при последующем наблюдении _______________________________________

_________________________________________________________________________

Осложнения болезни _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Исход заболевания_________________________________________________________

Анамнез

Анамнез жизни (Anamnesis vitae) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Анамнез болезни (Anamnesismorbi) ___________________________________________

__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Состояние животного на момент первого обследования:

Teмпература ________⁰С, Пульс ______­_____уд/мин, Дыхание _________в 1мин

Габитус (телосложение, конституция, упитанность положение тела в пространстве, темперамент, тип нервной деятельности, нрав)-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Исследование кожи

Состояние шерстного покрова (густота, равномерность, цвет, блеск, сечение, взъерошенность, линька, "голодная тонина") ________________ __________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Цвет кожи (нормальный, красноватый, бледный, желтоватый, цианотичный, темно-коричневый; локализация патологических пигментаций; гиперемия;) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Влажность кожи (повышенная, пониженная, сухость кожи; ассиметрия потоотделения)_______________________________

___________________________________________________________________________

Запах______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сыпи (эритема, пятна, розеолы, узелки, пузырьки, гнойнички, волдыри; чешуйки, струпы, эррозии, трущины, язвы; рубцы, пролежни, их локализация) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Болезненность,________________________________________________________________

Чувствительность (общая, местная) ____________________________________________________

Подкожная клетчатка

Степень развития (нормальная, слабая, чрезмерная; места наибольшего отложения жира, общее ожирение, исхудание, кахексия) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Отеки и их локализация (голова, конечности, живот, общие отеки, их постоянство, время появления, исчезновения) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Слизистые оболочки

Цвет слизистых оболочек (бледно-розовый, розовый, цианотичный, фарфоровый, желтушный) __________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________

Пигментация________________________________________________________________

Целостность ________________________________________________________________

Влажность _________________________________________________________________

Отечность __________________________________________________________________

Сыпи ______________________________________________________________________

Кровоизлияния______________________________________________________________

Чувствительность ___________________________________________________________

Лимфоузлы (величина подкожных, поверхностных) ___________________________________________

___________________________________________________________________________ 

Форма подкожных лимфоузлов ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Консистенция _______________________________________________________________

Болезненность _____________________________________________________________

Отечность__________________________________________________________________

Подвижность________________________________________________________________

Местная температура в области лимфоузлов ____________________________________

Мышцы

Степень развития____________________________________________________________

Целостность________________________________________________________________

Тонус (нормальный, пониженный, повышенный, отсутствует)_________________________________________

Парезы, параличи, контактуры мышц ___________________________________________

__________________________________________________________________________

Чувствительность, болезненность _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Костная система

(Деформации. Периоститы. Рассасывание костей последних хвостовых позвонков, поперечных отростков поясничных позвонков) _________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________

Аномалии развития. Переломы и их последствия_________________________________

__________________________________________________________________________

Чувствительность, болезненность костей _______________________________________

__________________________________________________________________________

Суставы

Подвижность активная, пассивная; хруст, флюктуация; вывихи)___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

Изменения конфигурации (деформация, припухлость, утолщение, узловатость) _____________ _________________ ______________

________________________________________________________________________________________________________________________________

Болезненность__________________________________________________________________ (при пальпации, пассивных и активных движениях)

Сердечно-сосудистая система

Осмотр и пальпация области сердца __________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Сердечный толчок (локализация слева и справа; положительный, отрицательный, отсутствует)______________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Сила сердечного толчка (нормальный, усиленный, стучащий, ослабленный, не прощупывыается)__________________

______________________________________________________________________________________________________________

Величина площади сердечного толчка _________________________________________

Смещаемость и смещение сердечного толчка ___________________________________

Перкуссия области сердца

(Границы зоны абсолютной и относительной сердечной тупости (притупления) слева и справа) ____________________

__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Аускультация области сердца

Тоны сердца ________________________________________________________________ (чистота, акценты, ослабление, расщепление, раздвоение, аритмия)

__________________________________________________________________________

Эндокардиальные шумы _____________________________________________________

(отношение шумов к фазам сердечной деятельности;характер шумов: дующий, свистящий, скребущий, пилящий, музыкальный, интенсивность шумов; места выслушивания шумов наибольшей интенсивности; изменение шумов при перемене положения тела, до и после физической нагрузки)______________________________________________________________________

Экстракардиальные шумы ____________________________________________________ (перикардиальные, плевроперикардиальные, кардиопульмональные)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Исследование артерий и вен

Ритмичность пульса _________________________________________________________

Качество пульса ____________________________________________________________

по напряжению _____________________________________________________________ (нормальный, напряженный, твердый, проволочный, мягкий, умеренный)

по степени наполнения артерий _____________________________________________ (полный, пустой, умеренный)

по высоте пульсовой волны __________________________________________________ (нормальный, высокий, средний, малый, нитевидный)

по форме пульсовых волн ____________________________________________________ (нормальный, умеренно-спадающий, медленный, скачущий, альтернирующий, ложноальтернирующий, дикротический)

Болезненность артерий при пальпации _________________________________________

Пульсация яремных вен ______________________________________________________________________________ (отрицательный или положительный венный пульс, ундуляция

Коллатеральное и варикозное расширение вен ____________________________________ (грудной клетки, брюшной стенки, конечностей)

Уплотнение, узловатость, болезненность вен ____________________________________

Пищеварительная система

Аппетит____________________________________________________________________

Жажда_____________________________________________________________________

Жевание___________________________________________________________________

Отрыжка _________________Глотание_______________________Рвота______________

Запах из ротовой полости _____________________________________________________

Состояние десен ______________________________ Язык_________________________

Зубы ___________________________Глотка _____________________________________

Пищевод _________________________________ Слюнные железы __________________

Осмотр живота______________________________________________________________ (выпирание, целостность брюшных стенок, вздутие, симметричность)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Акт дефекации ______________________________________________________________ (свободный, болезненный; отхождение и количество газов, регулярность дефекации, тенезмы)

___________________________________________________________________________

Консистенция и оформленность каловых масс __________________________________ (оформленные, жидкие, водянистые)

Цвет кала __________________________________________________________________ (коричневые, темный, черный, беловатый)

Запах _____________________________________________________________________ (обычный, гнилостный, кислый, лекарственный)

Примеси ___________________________________________________________________ (слизь, кровь, остатки не переваренного корма, паразиты)

Пальпация живота __________________________________________________________ (Напряжение брюшных стенок, зоны гиперстезии, наличие припухлостей, грыжи)

__________________________________________________________________________

Частота и сила сокращений рубца ____________________________________________ (болезненность в области рубца, книжки и сетки)

__________________________________________________________________________

Аускультация живота _______________________________________________________ (интенсивность бродильных процессов в рубце, перистальтические шумы в преджелудках, желудке, тонком и толстом отделах кишечника; характер звуков, частота, периодичность и их сила)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перкуссия живота ________________________________________________________ (характер, интенсивность, топография изменений перкуссионного звука, в том числе в области преджелудков, тонкого и толстого отделов кишечника; болезненность)

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Результаты зондирования желудка (рубца) ___________________________________

Печень __________________________________________________________________ (доступность для пальпации; размер и топография зоны притупления; наличие болезненность) -___________________________________________________________________________

Селезенка _________________________________________________________________ (доступность для пальпации; размер и топография зоны притупления; наличие болезненности)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Система дыхания

Исследование передних (верхних) дыхательных путей ____________________________

Носовые ходы ______________________________________________________________ (вдох, выдох, свободный, затрудненный; их целостность и форма)

Выделения из носа __________________________________________________________ (количество; характер: водянистые, слизистые, гнойные; их запах)

Кровотечение из носа _______________________________________________________

__________________________________________________________________________ (отсутствует, одностороннее, двустороннее; обильное, скудное, длительное; кровь: пенистая, алая, голубоватая, свернувшаяся, не свернувшаяся)

Кашель __________________________________________________________________ (сухой, влажный; периодичность кашля, время появления; болезненность, громкость, длительность,)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Придаточные полости _______________________________________________________ (верхнечелюстные, лобные; воздухоносные мешки у однокопытных)

__________________________________________________________________________

Гортань __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________ (отечность, западение черпаловидных хрящей; болезненность, местная температура, изменение голоса, затруднение дыхания, хрипы, стенотические шумы)

Щитовидная железа _________________________________________________________

Трахея_____________________________________________________________________

Исследование грудной клетки

Форма грудной клетки ________________________________________________________ (нормальная, широкая, узкая, плоская, эмфизематозная – бочковидная; цилиндрическая)

Деформация грудной клетки __________________________________________________ (лордоз, кифоз, сколиоз, кифолордоз)

Сила дыхания ______________________________________________________________ (глубокое, умеренное, поверхностное)

Положение лопаток __________________________________________________________

___________________________________________________________________________ (нормальное прилегание, отставление их в стороны в покое и придвижении)

Симметричность дыхательных движений грудной клетки __________________________ (при глубоком и спокойном дыхании)

Тип дыхания _______________________________________________________________ (грудной, брюшной, смешанный)

Ритм дыхания_______________________________________________________________ (нормальный, дыхание Чейна-Стокса, Куссмауля, Биота, Грокко, саккадированное)

Одышка ___________________________________________________________________ (инспираторная, экспираторная, смешанная; в покое, при движении)

Пальпация грудной клетки ____________________________________________________ (состояние ребер, межреберных мышц; "рахитические четки", болезненность)

___________________________________________________________________________

Перкуссия грудной клетки ____________________________________________________ ( характер перкуссионного звука: легочный, тимпанический,коробочный, металлический, звук треснувшего горшка; ясный, тупой, притупленный; высокий, низкий; продолжительный, короткий)

__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Свойства перкуссионного звука при плегафонии __________________________________

Топографическая перкуссия ___________________________________________________ (границы легочных полей слева и справа)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Аускультация легких при спокойном и глубоком дыхании __________________________ (дыхание везикулярное,жесткое, жестковатое, бронхо-везикулярное, бронхиальное, амфорическое, неопределенное, смешанное)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Хрипы _____________________________________________________________________ (локализация, количество; характер и сила звучности: высокого, низкого тона, шипящие, музыкальные, свистящие; влажные мелко-, средне- и крупнопузырчатые; субкрепитирующие, крепитирующие)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Шум трения плевры _________________________________________________________

Шум плеска в плевральной полости ___________________________________________

Мочеполовая система

Частота мочеиспускания _____________________________________________________

Количество выделяемой мочи в сутки __________________________________________

Произвольное, непроизвольное мочеиспускание _________________________________

Поза животного и болезненность при мочеиспускании _____________________________

Наличие слизи, крови, гноя и других примесей в моче _____________________________

___________________________________________________________________________

Цвет ___________________________________Запах______________________________

Прозрачность_______________________________________________________________

Болезненность при пальпации и баллотирующей перкуссии в области поперечных отростков поясничных позвонков _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Состояние наружных половых органов __________________________________________

___________________________________________________________________________

Состояние вымени __________________________________________________________ (цвет кожи, целостность; консистенция, болезненность, форма, размер; стадия лактации; свойства секрета молочной железы; пробы на мастит, содержание ацетоновых тел) ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Нервная система

Тип нервной деятельности____________________________________________________

Нрав___________________________ Темперамент _______________________________

Угнетение_____________________________________________________________________ (сонливость, апатия, сопор, ступор, кома)

Возбуждение ______________________________________________________________ (буйство, агрессивность, неудержимое стремление вперед)

Координация движений _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Состояние черепа и позвоночника _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Состояние нервно-мышечного тонуса ___________________________________________ (положение губ, ушей, головы, шеи, конечностей; контактуры мышц, парезы, параличи, судороги)

___________________________________________________________________________

Зуд ______________________________________________________________________ (общий, местный)

Соматический отдел_________________________________________________________ (чувствительность: поверхностная, тактильная, болевая, глубокая; поверхностные рефлексы: ушной, холки, венчика, брюшной, хвостовой, анальный кремастера; глубокие рефлексы: коленный, ахилова сухожилия, локтевой)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Зрение ____________________________________________________________________ (зрачковый рефлекс, движения глазного яблока; прозрачность глазных сред, состояние глазного дна; выпячивание, западение глазных яблок; косоглазие, нистагм, анизокория, миоз, птоз и др.)

__________________________________________________________________________

Слух______________________________________________________________________ (реакция на слуховые раздражения: окрик, переливание воды, пересыпание излюбленного корма, наличие истечений из ушных раковин, их свойства)___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Обоняние _________________________________________________________________ (реакция на запах излюбленного корма, аммиак)

___________________________________________________________________________

Вкус _______________________________________________________________________ (реакция на вкусовые раздражители: соленое, сладкое, кислое, горькое)

___________________________________________________________________________

Осязание __________________________________________________________________ (реакция на осторожное прикосновение кисточкой к шерсти в области ушей,)

Результаты ректального исследования__________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Описание зоны патологического процесса (Statuslocalis)____________________________

___________________________________________________________________________

(подробное описание клинических признаков патологичесского процесса)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Течение и лечение заболевания

Заключение (Epicrisis)

Развернутое заключение о сущности болезни, методах и способах ее лечения и профилактики________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись врача __________________

Дата __________________________

График динамики температуры, пульса, дыхания

Кому принадлежит животное ___________________________________________________________________________

Вид, кличка, порода (Инв. №) __________________________________________________

Дата поступления в клинику___________________________________________________

Дата выбытия из клиники _____________________________________________________

Диагноз____________________________________________________________________

Куратор____________________________________________________________________

Т (температура)- красный

П (пульс) - черный Д (дыхание)- зеленый

Адрес публикации: https://www.prodlenka.org/metodicheskie-razrabotki/547660-istorija-bolezni-blank-dlja-provedenija-klini